その検査で治療は変わるか―CA125著明高値の腹水と「重要性が低い検査」の見抜き方

所見の整理

・58歳女性（閉経後と考えられる年齢）で、3か月の経過で腹部膨満感が進行し、最近は全身倦怠感が強い。 ・腹部は腹水で膨隆し、下肢浮腫を伴う。 ・総蛋白4.8 g/dL、アルブミン2.1 g/dLと著明な低蛋白・低アルブミン血症がある。AST・ALT・ビリルビンは正常で、クレアチニンも正常であり、肝硬変やネフローゼ症候群のような肝・腎由来の低アルブミン血症を示唆する所見は乏しい。腹水への蛋白喪失と、悪性腫瘍に伴う消耗（悪液質）による低栄養が考えやすい。 ・LDはわずかに高値、Na 131 mEq/Lと軽度低Na血症。 ・腫瘍マーカーはCA125（carbohydrate antigen 125）が4,411 U/mLと著明高値で、CA19-9は正常範囲。 ・骨盤部MRIのT2強調像では、多量の腹水とともに骨盤内に卵巣由来と考えられる腫瘤を認める（子宮には漿膜下筋腫と思われる病変もみられる）。

診断へのプロセス

閉経後女性、骨盤内腫瘤、多量腹水、CA125著明高値という組み合わせは、卵巣癌（上皮性卵巣癌、特に高異型度漿液性癌）の典型像である。漿液性癌は腹膜播種を起こしやすく、診断時にはすでに癌性腹膜炎による腹水を伴う進行期（III〜IV期）であることが多い。CA19-9が正常であることは、粘液性腫瘍や消化器癌由来の転移性卵巣腫瘍（Krukenberg腫瘍など）の可能性をいくらか下げるが、完全には否定できない。腹水を伴う良性腫瘍（卵巣線維腫によるMeigs症候群など）も鑑別に挙がるが、CA125がこれほど高く、全身状態が悪化している経過からは悪性が強く疑われる。

設問の考え方

問われているのは「治療方針を決定するための検査」として重要性が低いものである。卵巣癌の治療方針は、主に次の点で決まる。 1. 悪性であることの確認（腹水細胞診など） 2. 進行期（FIGO分類）の評価：腹腔内の広がり、遠隔転移（肺・胸膜・肝実質など）の有無 3. 原発巣の確認：消化管などからの転移性卵巣腫瘍ではないか 4. 手術・化学療法に耐えられるかという全身状態の評価（凝固能、血栓症の有無など） これらに直結する検査は重要であり、結果が治療方針をほとんど変えない検査が「重要性が低い」ものとなる。

卵巣癌の概要

・卵巣腫瘍は由来組織により、上皮性、性索間質性、胚細胞性に分けられ、悪性の大部分は上皮性卵巣癌である。上皮性卵巣癌の組織型は、高異型度漿液性癌が最も多く、ほかに類内膜癌、明細胞癌、粘液性癌などがある。 ・初期には症状に乏しく、腹部膨満感や腹水、腹部腫瘤で気づかれたときには腹膜播種を伴う進行例であることが多い。 ・腫瘍マーカー：漿液性癌ではCA125が高値になりやすい。粘液性腫瘍ではCA19-9やCEA（癌胎児性抗原）が上昇しやすく、CEAの著明高値は消化管からの転移性腫瘍を疑う手がかりになる。なおCA125は子宮内膜症、月経、腹膜炎、腹水貯留などでも上昇するため、単独では確定診断にならない。

進行期分類（FIGO分類）の概略

・I期：卵巣（または卵管）に限局 ・II期：骨盤内への進展 ・III期：骨盤外の腹膜播種、または後腹膜リンパ節転移 ・IV期：腹腔外の遠隔転移（悪性胸水、肝・脾の実質転移、腹腔外臓器への転移など） 進行期は原則として手術所見と病理所見で確定するが、術前の画像・細胞診は手術方針の決定に用いられる。

治療

・基本は手術（両側付属器摘出＋子宮全摘出＋大網切除、進行例では肉眼的残存腫瘍をなくすことを目指す腫瘍減量手術）と、タキサン系薬剤とプラチナ製剤を組み合わせた化学療法である。 ・完全切除が難しいと判断される進行例では、術前化学療法を行ってから手術（interval debulking surgery）を行う選択肢もある。 ・近年は維持療法として血管新生阻害薬やPARP阻害薬も用いられる。

腹水の鑑別

血清-腹水アルブミン濃度勾配（SAAG）が1.1 g/dL以上なら門脈圧亢進に伴う腹水（肝硬変、心不全など）、1.1 g/dL未満なら癌性腹膜炎や結核性腹膜炎、ネフローゼ症候群などを考える。