ドレナージで終わりじゃない―急性胆嚢炎の「火消し」と「根本治療」

所見の整理

・68歳女性、前日から始まり徐々に強くなる心窩部痛。 ・37.8℃の発熱、白血球17,200/μL（好中球優位）、CRP 20 mg/dLと強い炎症反応がある。 ・心窩部に圧痛がある。眼球結膜の黄染はなく、総ビリルビンは1.2 mg/dLと正常範囲である。 ・ALP 390 IU/L、γ-GTP 70 IU/Lと胆道系酵素（胆汁うっ滞を反映する酵素）が軽度に上がり、ALTも120 IU/Lと上昇している。 ・アミラーゼは40 IU/Lで正常であり、急性膵炎は考えにくい。

診断へのプロセス

心窩部痛を起こす疾患には胃・十二指腸潰瘍、急性膵炎、胆石発作、急性胆嚢炎、急性胆管炎などがある。本例は発熱と強い炎症反応を伴い、胆道系酵素が上昇していることから胆道系の炎症が疑われる。黄疸がなくビリルビンも正常であるため、総胆管が結石で閉塞して起こる急性胆管炎の可能性は低い。腹部単純CTでは胆嚢が腫大し、胆嚢頸部から胆嚢管にかけて高吸収（白く写る）の結石が見られる。単純CTで写ることから、カルシウムを含む結石と考えられる。胆嚢の出口に結石がはまり込み（嵌頓）、胆嚢内に胆汁がうっ滞して炎症が起きた、胆嚢結石による急性胆嚢炎と診断できる。胆道系酵素とALTの軽度上昇は、腫大した胆嚢による周囲への炎症の波及や胆汁うっ滞を反映したものと考えられる。

設問の考え方

本例では、抗菌薬投与と経皮経肝胆嚢ドレナージ（PTGBD：皮膚から肝臓を通して胆嚢に管を入れ、感染した胆汁を体外へ出す処置）がすでに行われた。これで急性期の炎症は抑えられるが、原因の胆嚢結石と、炎症を起こした胆嚢そのものは残っている。このままでは胆嚢炎を繰り返すおそれがあるため、全身状態と炎症が落ち着いたところで根本治療として胆嚢摘出術を行う。現在は多くの場合、腹腔鏡下胆嚢摘出術が選ばれる。

急性胆嚢炎の原因と病態

急性胆嚢炎の約90％以上は胆嚢結石が原因である。結石が胆嚢頸部や胆嚢管にはまり込むと胆汁の出口がふさがり、胆嚢内圧が上がって粘膜が傷つき、そこに細菌感染が加わって炎症が進む。右季肋部痛（心窩部痛として現れることもある）、発熱、Murphy徴候（右季肋部を押さえたまま深呼吸させると痛みで呼吸が止まる所見）が典型である。

画像検査

第一選択は腹部超音波検査で、胆嚢腫大、胆嚢壁の肥厚、結石、胆嚢周囲の液体貯留、超音波プローブによる胆嚢圧迫での圧痛（sonographic Murphy sign）などを確認する。CTは石灰化した結石や合併症（穿孔、膿瘍、気腫性胆嚢炎など）の評価に役立つ。なお、純コレステロール結石はCTで写りにくいことがある。

治療の流れ（急性胆嚢炎診療ガイドライン：Tokyo Guidelinesの考え方）

・初期治療：絶食、輸液、鎮痛薬、抗菌薬。 ・根本治療：胆嚢摘出術（原則として腹腔鏡下）。全身状態が許せば、発症早期に胆嚢摘出術を行うことが推奨される。 ・手術リスクが高い、または炎症が強く早期手術が難しい例では、PTGBDなどの胆嚢ドレナージで急性期を乗り切り、炎症が治まってから待機的に胆嚢摘出術を行う。

胆嚢結石の非手術的治療の適応

・胆石溶解療法（UDCA内服）：石灰化のない小さなコレステロール結石で、胆嚢の機能が保たれている例。 ・ESWL：石灰化のないコレステロール結石で、単発・小さく、胆嚢機能が保たれている例。 いずれも胆嚢が残るため再発が問題となり、急性胆嚢炎の治療としては用いない。

胆嚢結石の種類

コレステロール結石（純コレステロール石、混成石、混合石）と色素結石（ビリルビンカルシウム石、黒色石）などに分けられる。カルシウムを多く含む結石は単純X線やCTで写りやすい。