アクセルが減れば出血、ブレーキが減れば血栓―凝固阻止因子の欠乏が招く血栓傾向

正解はa, c, dです

選択肢考察

1. ○a.  アンチトロンビン

   正しい。アンチトロンビン（AT。かつてはアンチトロンビンⅢ〈ATⅢ〉と呼ばれた）は肝臓で産生されるセリンプロテアーゼ阻害因子で、トロンビン（活性型第Ⅱ因子）や活性型第Ⅹ因子（Xa）などの活性化された凝固因子と結合してその働きを止める。この作用はヘパリンや血管内皮上のヘパラン硫酸と結合することで著しく増強され、ヘパリンの抗凝固作用はATを介して発揮される。そのためAT欠乏ではヘパリンの効果が十分に得られない（ヘパリン抵抗性）。先天性AT欠乏症はヘテロ接合体でも血栓症リスクが高い。後天的にはDIC（播種性血管内凝固）での消費、肝硬変などでの産生低下、ネフローゼ症候群での尿中喪失などで低下し、血栓傾向の一因となる。

2. ×b.  フィブリノゲン

   誤り。フィブリノゲンは第Ⅰ因子と呼ばれる凝固因子で、凝固反応の最終段階でトロンビンにより切断されてフィブリンとなり、血栓の網目構造を形成する。また血小板同士をつなぐ（血小板凝集の橋渡しをする）役割ももつ。したがって欠乏すると血栓を作れず、出血傾向となる。先天性無フィブリノゲン血症・低フィブリノゲン血症のほか、DICでの消費、重症肝障害での産生低下などで低下する。なお、フィブリノゲンの質的異常である異常フィブリノゲン血症の一部では、例外的に血栓傾向を示すことがある。

3. ○c.  プロテインC

   正しい。プロテインC（PC）は肝臓で産生されるビタミンK依存性の凝固阻止因子である。トロンビンが血管内皮上のトロンボモジュリンと結合すると、凝固を進める働きから転じてPCを活性化する。活性化プロテインC（APC）は、補因子であるプロテインSとともに活性型第Ⅴ因子（Va）と活性型第Ⅷ因子（Ⅷa）を分解・不活化し、凝固反応の増幅を抑える。欠乏すると静脈血栓症を起こしやすく、先天性PC欠乏症のホモ接合体（または複合ヘテロ接合体）では新生児期に電撃性紫斑病という重篤な血栓症を呈する。ワルファリン開始直後には半減期の短いPCが先に低下して一過性に凝固亢進状態となり、PC欠乏症の患者ではワルファリン誘発性皮膚壊死の原因となりうる。

4. ○d.  プロテインS

   正しい。プロテインS（PS）もビタミンK依存性の凝固阻止因子で、活性化プロテインC（APC）の補因子としてVa・Ⅷaの不活化を促進する。このほか組織因子経路インヒビター（TFPI）の補因子としても働く。欠乏するとPC経路が十分に機能しなくなり、静脈血栓症を起こしやすい。日本人では先天性PS欠乏症の頻度が比較的高く、PSの特定の遺伝子変異（プロテインS徳島など）が血栓症の危険因子として知られている。後天的にも妊娠・経口避妊薬（エストロゲン）内服・ビタミンK欠乏・ワルファリン内服などで低下する。

5. ×e.  プロトロンビン

   誤り。プロトロンビンは第Ⅱ因子と呼ばれるビタミンK依存性の凝固因子で、活性型第Ⅹ因子（Xa）と活性型第Ⅴ因子（Va）の複合体によってトロンビンに変換される。トロンビンはフィブリノゲンをフィブリンに変えるほか、血小板や第Ⅴ・Ⅷ・ⅩⅢ因子を活性化する凝固反応の中心的な酵素である。したがってプロトロンビンが欠乏するとトロンビンが十分に生成されず、出血傾向となる。ビタミンK欠乏、ワルファリン内服、肝障害などで低下し、プロトロンビン時間（PT）が延長する。なお、欧米人ではプロトロンビン遺伝子の変異により産生が増加して血栓傾向となる例が知られるが、これは欠乏ではなく過剰による。