走りすぎた体が止めた月経―黄体ホルモンで読み解く視床下部性無月経

所見の整理

・17歳女子。初経12歳で、それまでの月経周期は28日型で整であった（原発性ではなく、いったん確立した月経が止まった続発性の病態）。 ・陸上部での厳しい練習があり、3か月で6 kgの体重減少がある。身長156 cm、体重40 kgからBMI（体格指数：体重kg÷身長mの2乗）を計算すると40÷(1.56×1.56)≒16.4であり、18.5未満のやせに当たる。減少率も元の体重46 kgの約13%と大きい。 ・腹部超音波検査で卵巣に異常はない。 ・黄体ホルモン（プロゲスチン）を投与すると消退出血が起こった。

診断へのプロセス

無月経の評価では、まず妊娠を除外し、次にゲスターゲンテスト（黄体ホルモン負荷試験）で重症度を判定する。黄体ホルモンを投与して中止すると、子宮内膜がエストロゲンによってあらかじめ増殖していれば内膜が剝がれて消退出血が起こる。出血があれば第1度無月経（エストロゲンはある程度分泌されており、排卵が起こらないため黄体ホルモンが欠けている状態）、出血がなくエストロゲン・プロゲステロン併用で初めて出血すれば第2度無月経（エストロゲン分泌も低下した状態）と判定する。 本例は消退出血を認めたので第1度無月経であり、①子宮内膜は正常に反応すること、②卵巣からのエストロゲン分泌が保たれていること、がわかる。そのうえで、激しい運動と短期間の体重減少という明らかな誘因があり、卵巣の形態も正常であることから、視床下部からのGnRH（ゴナドトロピン放出ホルモン）の律動的な分泌が抑制されて排卵が止まった視床下部性無月経と考えるのが最も自然である。

設問の考え方

「消退出血あり＝第1度無月経」を起点に、妊娠・卵巣機能の廃絶・子宮内膜の障害を除外し、残る第1度無月経の代表的な原因（視床下部性、多囊胞性卵巣症候群など）のうち、病歴と画像所見に合うものを選ぶ。 なお、続発性無月経は一般に「それまであった月経が3か月以上停止したもの」と定義され、本例の7週間はまだこの基準に満たない。ただし、誘因と検査所見がそろっており、出題の意図は視床下部性の病態を読み取ることにある。

無月経の定義

・原発性無月経：満18歳になっても初経が起こらないもの。 ・続発性無月経：これまであった月経が3か月以上停止したもの。

ゲスターゲンテストとエストロゲン・プロゲステロンテスト

・黄体ホルモン単独で消退出血あり → 第1度無月経（内因性エストロゲンあり）。原因として視床下部性の軽症例、多囊胞性卵巣症候群、高プロラクチン血症の一部などがある。 ・黄体ホルモン単独では出血せず、エストロゲン・プロゲステロン併用で出血 → 第2度無月経（エストロゲン低下）。高度の体重減少や神経性やせ症、下垂体機能低下症、早発卵巣不全などが含まれる。 ・併用しても出血しない → 子宮性無月経（Asherman症候群、子宮の欠損など）。

障害部位の鑑別

第2度無月経ではゴナドトロピン（LH・FSH）の値で障害部位を推定する。高値なら卵巣性（早発卵巣不全など）、低値なら視床下部性か下垂体性である。両者はGnRH負荷試験で区別し、LH・FSHが反応すれば視床下部性、反応しなければ下垂体性と考える（ただし、長期の視床下部性無月経では下垂体の反応も鈍くなることがあり、反復負荷で反応が回復するかも参考にする）。

体重減少性・運動性無月経

スポーツ選手や若年女性のダイエットで起こりやすく、元の体重から10%以上の減少で無月経になりやすいとされる。エネルギー不足が続くと、視床下部の抑制により低エストロゲン状態となり、骨密度が低下する。利用可能エネルギー不足・無月経・骨粗鬆症の3つは「女性アスリートの三主徴」と呼ばれ、疲労骨折の原因となる。治療はまずエネルギー摂取の改善と運動量の調整による体重回復であり、必要に応じてホルモン補充（Kaufmann療法など）を行う。