右か左か、それとも両方か―副腎静脈サンプリングが決める原発性アルドステロン症の治療

静脈サンプリング検査とは、カテーテルを目的臓器の流出静脈まで進めて採血し、ホルモン濃度を部位ごと（左右や上下など）に比較する検査である。どこからホルモンが過剰に分泌されているかを「機能的に」局在診断する目的で行い、画像検査だけでは病変の局在や機能性の有無を判断できないときに必要となる。

どの疾患で必要になるか

静脈サンプリングが治療方針を左右するのは、ホルモン過剰症で、かつ「片側（局所）の病変なら手術、両側（びまん性）なら薬物療法」というように、責任病変の局在によって治療が変わる疾患である。代表が原発性アルドステロン症に対する副腎静脈サンプリング（adrenal venous sampling：AVS）で、アルドステロン過剰分泌が片側性か両側性かを判定し、手術適応を決める。 ほかにも、ACTH依存性Cushing症候群でCushing病と異所性ACTH産生腫瘍を鑑別する下錐体静脈洞サンプリング、局在不明の副甲状腺腺腫に対する選択的静脈サンプリングなどがあるが、選択肢のなかで該当するのは原発性アルドステロン症のみである。 他の選択肢は、ホルモン欠乏症（Addison病、クレチン症）か、画像や核医学検査で局在が十分わかり、治療方針も決まる疾患（プロラクチノーマ、Plummer病）であり、静脈サンプリングは不要である。

原発性アルドステロン症の診断の流れ

1. スクリーニング：高血圧患者（とくに低カリウム血症、若年発症、治療抵抗性、副腎偶発腫を伴う例など）で、血漿アルドステロン濃度（PAC）と血漿レニン活性（PRA）または活性型レニン濃度を測定し、アルドステロン/レニン比（ARR）が高値であれば本症を疑う。レニンはアルドステロン過剰による体液量増加のため抑制されている。 2. 機能確認検査：カプトプリル負荷試験、生理食塩水負荷試験、フロセミド立位試験、経口食塩負荷試験などで、アルドステロン分泌が自律的であること（抑制されないこと）を確かめる。 3. 病型・局在診断：副腎CTで腫瘍の有無や副腎の形態を評価し、手術を希望する例では副腎静脈サンプリングで片側性か両側性かを判定する。 4. 治療：片側性は腹腔鏡下副腎摘除術、両側性や手術を希望しない例はミネラルコルチコイド受容体拮抗薬。

副腎静脈サンプリングの要点

・左右の副腎静脈と下大静脈（末梢）から採血し、アルドステロンとコルチゾールを測定する。 ・コルチゾールは両側副腎から同程度に分泌されるため、カテーテルが副腎静脈に正しく入っているか（選択性）の確認と、希釈の補正（アルドステロン/コルチゾール比）に用いる。 ・右副腎静脈は細く短く、下大静脈に直接流入するためカニュレーションが難しい。 ・ACTH負荷により分泌を刺激して判定の精度を高めることが多い。

その他の主な静脈サンプリング

・下錐体静脈洞サンプリング：ACTH依存性Cushing症候群で、下垂体由来（Cushing病）か異所性ACTH産生腫瘍かを鑑別する。CRH（またはデスモプレシン）刺激下で中枢/末梢のACTH比をみる。 ・副甲状腺静脈サンプリング：画像で局在不明の原発性副甲状腺機能亢進症や再手術例で用いる。 ・なおインスリノーマの局在診断に用いる選択的動脈内カルシウム注入試験は、動脈から刺激薬を注入し肝静脈で採血する検査である。