「欲しいのに避けてしまう」―2度の稽留流産のあと、最初に処方すべきは検査ではなく安心

所見の整理

・37歳の女性で、子どもを望んで受診した。 ・最近1年間で2回妊娠し、2回とも稽留流産（胎児が子宮内で死亡し、出血や腹痛などの症状がないまま子宮内にとどまっている状態）となり、子宮内容除去術を受けた。 ・流産や手術への恐怖から、現在は避妊している。 ・月経周期は28日型で整である。

病態の考え方

1年で2回妊娠しているので、排卵・受精・着床までは問題なく起こっている。つまり「妊娠できない」不妊症ではなく、「妊娠しても出産に至らない」状態である。流産を2回繰り返したものを反復流産、3回以上連続したものを習慣流産と呼ぶ。日本では、2回以上の流産・死産で生児が得られない状態を不育症と定義している。本例は反復流産であり、不育症として原因を調べる対象になる。 なお、妊娠初期の流産の最大の原因は胎児側の偶発的な染色体異常であり、その頻度は母体の年齢とともに上昇する。37歳という年齢を考えると、2回の流産がいずれも偶発的なものであった可能性も十分ある。

設問への考え方

本例の最大の問題は、挙児を希望しているにもかかわらず、流産と手術のつらい体験への恐怖から避妊を続けているという、希望と行動の食い違いである。避妊を続ける限り妊娠は成立しない。37歳という年齢を考えると、妊娠を先延ばしにするほど妊娠率は下がり、流産率は上がる。したがって、まず流産を繰り返した悲しみと恐怖に寄り添い、不安を和らげる精神的ケアを行うことが最も適切である。そのうえで、原因検索（不育症の検査）を並行して進め、次の妊娠に前向きに臨めるよう支援していく。

流産の定義と分類

・流産：妊娠22週未満での妊娠の終結。全妊娠の約15％に起こり、その大部分は妊娠12週未満の早期流産である。 ・稽留流産：胎児（胎芽）が子宮内で死亡しているが、出血や腹痛などの症状がなく、子宮内にとどまっている状態。超音波検査で診断される。 ・反復流産：流産を2回繰り返したもの。 ・習慣流産：流産を3回以上連続して繰り返したもの。 ・不育症：妊娠は成立するが、2回以上の流産・死産を繰り返して生児が得られない状態。

流産の原因

早期流産の最大の原因は胎児の染色体異常（約半数以上）で、多くは偶発的に起こる。母体の年齢が高くなるほど卵子の染色体の不分離が増えるため、流産率も上昇する。

不育症の主な原因と検査

・抗リン脂質抗体症候群：ループスアンチコアグラント、抗カルジオリピン抗体、抗β2グリコプロテインI抗体などを測定する。低用量アスピリンやヘパリンで治療する。 ・子宮形態異常：中隔子宮、双角子宮、粘膜下筋腫、子宮腔癒着症（Asherman症候群）など。経腟超音波、ソノヒステログラフィー、子宮卵管造影、子宮鏡、MRIで評価する。 ・内分泌異常：甲状腺機能異常、糖尿病など。 ・夫婦の染色体異常：均衡型転座など。 ・凝固異常：プロテインS欠乏症、第XII因子欠乏症などが関連する可能性が指摘されている。 ・原因不明：検査をしても半数以上は明らかな原因が見つからない。原因不明の場合でも、次の妊娠で出産に至る可能性は比較的高い。

Asherman症候群

子宮内容除去術などで子宮内膜の基底層が傷つき、子宮腔内に癒着が生じた状態。月経量の減少や無月経、不妊、流産の原因となる。子宮鏡で診断し、子宮鏡下に癒着を剥離して治療する。

流産後の心理的支援

流産は喪失体験であり、悲嘆、自責感、抑うつ、次の妊娠への不安を生じやすい。流産の多くは避けようのない偶発的なものであり、本人の行動のせいではないことを伝え、気持ちを受け止めることが大切である。