かぜ薬から始まった全身の表皮剝離―「こするとむける」皮膚が告げる最重症薬疹TEN
第106回医師国家試験 I問題 第40問
国試問題にチャレンジ
68歳の女性。粘膜部のびらんと全身の発疹とを主訴に来院した。5日前，風邪症状に対して市販の総合感冒薬を内服した。2日間内服を続けたところ，3日前から結膜充血と口腔内びらんとに加えて，顔面，体幹および四肢に紅斑とびらんとが出現した。初診時，全身の80％に紅斑が見られ，こすると容易にびらんを形成した。顔面の写真（A）と，背部の紅斑をこすって生じたびらんの写真（B）とを別に示す。 診断として考えられるのはどれか。
- a.中毒性表皮壊死症〈TEN〉
- b.結節性紅斑
- c.膿疱性乾癬
- d.扁平苔癬
- e.固定薬疹
対話形式の解説
ドクター
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薬剤内服後数日で、眼や口腔の粘膜病変を伴って紅斑・水疱・びらんが急速に全身へ広がり、擦過で表皮が剝がれるNikolsky現象が陽性の場合は、SJS/TENを考えます。両者は同一スペクトラムの重症薬疹で、日本の診断基準では表皮剝離が体表面積の10％未満ならSJS、10％以上ならTENと区別し、本例のように80％に及ぶものはTENです。Nikolsky現象は尋常性天疱瘡やSSSSでも陽性になりますが、経過の速さや年齢、粘膜病変の有無で鑑別でき、結節性紅斑・膿疱性乾癬・扁平苔癬・限局性の固定薬疹とは臨床像が大きく異なります。治療は被疑薬の即時中止、ステロイド全身投与を中心に、必要に応じて免疫グロブリン大量静注療法や血漿交換を行い、熱傷に準じた全身管理と早期の眼科併診が欠かせません。致死的になりうる重症薬疹を早期に見抜く力は、どの診療科に進んでも患者の命と後遺症を左右する重要な臨床能力です。
解答・解説
正解はaです
所見の整理
・68歳女性。市販の総合感冒薬を2日間内服した後に症状が出現しており、薬剤摂取と発症の時間的関係が明瞭である。 ・結膜充血（眼粘膜）と口腔内びらん（口腔粘膜）という粘膜病変を伴う。 ・顔面・体幹・四肢に紅斑とびらんが急速に拡大し、初診時には体表面積の80％に紅斑が及んでいる。 ・紅斑部をこするだけで表皮がずれてびらんになる。これはNikolsky（ニコルスキー）現象陽性を意味し、表皮が真皮から剝がれやすい状態にあることを示す。 ・写真Aでは口唇に血痂（出血を伴うかさぶた）とびらん、顔面に水疱・びらんがみられ、写真Bでは背部の紅斑を擦過した部位の表皮が剝離している。
診断へのプロセス
薬剤の内服後、数日で発熱・感冒様症状に続いて粘膜病変と広範な紅斑・水疱・表皮剝離が出現する経過は、重症薬疹であるStevens-Johnson症候群（SJS、皮膚粘膜眼症候群）と中毒性表皮壊死症（TEN）のスペクトラムに一致する。両者は同一疾患の重症度の違いと考えられており、表皮剝離（水疱・びらん）の面積で区別する。本例は紅斑が体表面積の80％に及び、擦過で容易に表皮が剝がれるほど広範な表皮障害があるため、SJSの範囲を超えたTENと判断できる。 鑑別として尋常性天疱瘡も粘膜病変・びらん・Nikolsky現象陽性を示すが、通常は数週〜数か月の緩徐な経過をとり、薬剤内服後数日で全身に急速拡大する本例の経過とは異なる。また、ブドウ球菌性熱傷様皮膚症候群（SSSS）もNikolsky現象陽性の広範な表皮剝離をきたすが、主に乳幼児にみられ、粘膜病変を欠くのが特徴である。
設問の考え方
選択肢はいずれも薬剤が原因となりうる皮膚疾患（薬疹の病型）であるが、急性発症・粘膜病変・広範な表皮剝離・Nikolsky現象という組み合わせを満たすのはTENのみである。
選択肢考察
- ○a. 中毒性表皮壊死症〈TEN〉
総合感冒薬（解熱鎮痛薬などを含む）の内服から数日という発症時期、眼・口腔の粘膜病変、体表面積の80％に及ぶ紅斑、擦過によるびらん形成（Nikolsky現象陽性）は、いずれもTENの典型的な特徴である。TENは表皮細胞が広範に壊死して真皮から剝離する最重症型の薬疹で、表皮剝離の面積が広いことからSJSではなくTENと診断する。
- ×b. 結節性紅斑
結節性紅斑は主に下腿伸側に、圧痛を伴う発赤した皮下結節（皮下脂肪組織の炎症＝脂肪織炎）が多発する疾患である。溶連菌感染や結核などの感染症、サルコイドーシス、炎症性腸疾患、Behçet病などに伴って生じ、薬剤性はまれである。水疱・びらんや粘膜病変、Nikolsky現象はみられず、本例とは臨床像がまったく異なる。
- ×c. 膿疱性乾癬
膿疱性乾癬（汎発型）は発熱とともに全身の紅斑上に無菌性の小膿疱が多発・融合する疾患で、尋常性乾癬の経過中に副腎皮質ステロイドの急な中止や感染を契機に生じることがある。TNF-α阻害薬などの生物学的製剤で乾癬様・膿疱性乾癬様の皮疹が誘発されることも知られる。しかし主体は膿疱であり、大型の水疱や擦過による表皮剝離（Nikolsky現象）、粘膜のびらんは特徴ではない。
- ×d. 扁平苔癬
扁平苔癬は表面に光沢のある紫紅色〜淡紅色の扁平な丘疹が多発する慢性の炎症性角化症で、口腔粘膜に白色レース状の病変を伴うことがある。薬剤（かつては脳代謝改善薬などが有名）やC型肝炎ウイルス（HCV）感染、歯科金属などが誘因となる。経過は慢性で、全身に急速に拡大する紅斑・びらんやNikolsky現象はみられない。
- ×e. 固定薬疹
固定薬疹は原因薬を摂取するたびに同じ部位（口唇・陰部などの皮膚粘膜移行部や四肢）に境界明瞭な円形の紅斑や水疱が出現し、治癒後に色素沈着を残す薬疹である（色素沈着を残さない型もある）。皮疹は通常限局性で数個にとどまり、体表面積の80％に及ぶ広範な表皮剝離をきたす本例とは合わない。なお、多発・汎発化した固定薬疹は重症化することがあり、TENとの鑑別が問題になる場合もある。
SJSとTEN
・いずれも薬剤（抗てんかん薬、解熱鎮痛薬・総合感冒薬、抗菌薬、アロプリノールなど）が主な原因で、一部はマイコプラズマなどの感染症を契機に生じる。細胞傷害性T細胞などによる表皮細胞のアポトーシス・壊死が本態であり、病理組織では表皮の全層性壊死と表皮下水疱を認める。 ・両者は同一スペクトラム上の疾患で、表皮剝離（水疱・びらん）の体表面積に対する割合で区別する。日本の診断基準（2016年）ではSJSは10％未満、TENは10％以上とされる。国際的には10％未満をSJS、10〜30％をSJS/TENオーバーラップ、30％を超えるものをTENとする分類が用いられる。 ・前駆症状として発熱や感冒様症状を伴うことが多く、その「かぜ」に対して服用した薬剤が原因薬となることもある。 ・合併症として敗血症、呼吸器障害、肝・腎障害などがあり、TENの死亡率は高い。眼病変は失明やドライアイなどの後遺症を残しうるため、早期から眼科の併診が必要である。
治療
・被疑薬をただちに中止する。 ・副腎皮質ステロイドの全身投与（パルス療法を含む）を早期に行い、効果不十分な場合は免疫グロブリン大量静注療法や血漿交換療法を併用する。 ・広範熱傷に準じた全身管理（輸液、体温管理、感染対策、創部の保護）を行う。
その他の重症薬疹
・薬剤性過敏症症候群（DIHS）：抗てんかん薬（カルバマゼピンなど）やアロプリノールなどの内服2〜6週後に、高熱・紅斑（紅皮症へ進展）・リンパ節腫脹・肝障害・好酸球増多などをきたす。ヒトヘルペスウイルス6（HHV-6）の再活性化を伴い、薬剤中止後も症状が遷延・再燃しやすい。 ・分子標的薬による皮膚障害：EGFR（上皮成長因子受容体）阻害薬（ゲフィチニブなど）では、ざ瘡様皮疹、爪囲炎、皮膚乾燥、瘙痒などが高頻度にみられる。
POINT
・薬剤内服後数日で、粘膜病変＋広範な紅斑・水疱・びらん＋Nikolsky現象陽性 → SJS/TENを考える。 ・SJSとTENは表皮剝離面積で区別する（日本の基準：10％未満がSJS、10％以上がTEN）。 ・Nikolsky現象陽性をきたす代表疾患：TEN、尋常性天疱瘡、ブドウ球菌性熱傷様皮膚症候群（SSSS）。 ・治療は被疑薬の中止、ステロイド全身投与、必要に応じて免疫グロブリン大量静注療法・血漿交換、熱傷に準じた全身管理。眼科併診を忘れない。 ・固定薬疹は同一部位に繰り返す限局性の紅斑・水疱で、色素沈着を残す。