数字は計算してこそ語り出す―肺炎球菌性肺炎の血算に潜む「左方移動」

所見の整理

高齢男性が前日からの発熱・咳・痰で発症し、翌日には38℃台の発熱と労作時の呼吸困難に進行している。来院時は頻脈（112/分）、頻呼吸（28/分）があり、2 L/分の酸素投与下でSpO2 96％と酸素需要がある。聴診では右下肺に限局したcoarse crackles（水泡音：気道内の分泌物や滲出液によって生じる粗い断続性ラ音）を聴取し、胸部エックス線写真では右下肺野に区域性の広い浸潤影がみられる。炎症反応はCRP 19 mg/dLと著明に上昇している。

診断に至る流れ

急性発症の発熱・膿性痰を伴う咳・局所的なcoarse crackles・区域性浸潤影がそろっており、市中肺炎（院外で発症した肺炎）と判断できる。さらに喀痰Gram染色で「Gram陽性双球菌」が好中球に貪食されている像が多数みられることから、起炎菌は肺炎球菌（Streptococcus pneumoniae）と強く推定される。貪食像がみられることは、その菌が口腔内の常在菌の混入ではなく、実際に炎症を起こしている起炎菌であることを裏付ける。

設問への考え方

本問は血液検査値を数値として正しく読めるかを問うている。百分率だけでなく、赤血球指数や各血球の絶対数を計算して判断することが重要である。 ・赤血球指数：MCV（平均赤血球容積）＝Ht(％)÷赤血球数(10^6/μL)×10＝38÷3.80×10＝100 fL。MCH（平均赤血球ヘモグロビン量）＝Hb÷赤血球数×10＝11.9÷3.80×10≒31.3 pg。MCHC（平均赤血球ヘモグロビン濃度）＝Hb÷Ht×100＝11.9÷38×100≒31.3％。 ・白血球の絶対数：好中球（桿状核＋分葉核）76％→約8,360/μL、うち桿状核好中球25％→約2,750/μL、リンパ球18％→約1,980/μL。 ・血小板21万/μLは基準範囲内である。 これらを整理すると、Hb 11.9 g/dLの軽度の貧血はあるが小球性ではなく、白血球・血小板は減少していない。一方、白血球はやや増加し、幼若な桿状核好中球の割合が明らかに高い。すなわち細菌感染に対する骨髄の反応である「核の左方移動」が読み取れる。

赤血球指数の計算と貧血の分類

・MCV（fL）＝Ht(％)÷RBC(10^6/μL)×10 ・MCH（pg）＝Hb(g/dL)÷RBC(10^6/μL)×10 ・MCHC（％）＝Hb(g/dL)÷Ht(％)×100 MCVによって、小球性（おおむね80 fL未満：鉄欠乏性貧血、サラセミア、慢性炎症に伴う貧血の一部、鉄芽球性貧血）、正球性（80〜100 fL：出血、溶血、再生不良性貧血、腎性貧血など）、大球性（100 fL超：ビタミンB12・葉酸欠乏による巨赤芽球性貧血、アルコール多飲、肝疾患、骨髄異形成症候群など）に分ける。

核の左方移動

好中球の成熟段階を幼若なものから順に左から右へ並べて記録した表記法（Arnethの分類）に由来する用語である。末梢血に桿状核球が増える、あるいは後骨髄球や骨髄球が出現する状態を指す。判定基準は文献によって差があるが、桿状核球が好中球の15％程度以上を占める場合を目安とすることが多い。主に細菌感染症で、特に重症感染や敗血症で目立つ。逆に過分葉好中球（5分葉以上）が増える状態を「右方移動」といい、巨赤芽球性貧血で典型的にみられる。

重症感染症で白血球が増えない場合

高齢者や重症例では、白血球数が正常ないし減少していても、左方移動だけが目立つことがある。白血球数が上がらないことは必ずしも軽症を意味せず、むしろ予後不良の徴候となりうる。そのため、白血球数だけでなく分画も確認する必要がある。

絶対数で判断する原則

白血球分画の百分率は、ほかの分画が増えると相対的に下がる。減少症（好中球減少症、リンパ球減少症など）の判定は、白血球総数×割合で求めた絶対数で行う。