冷たい汗と速い脈―出血性ショックの第一手は「入れる」こと

所見の整理

63歳男性。1か月前から食欲不振と3 kgの体重減少があり、当日は全身倦怠感と悪心に加え、起立時の眼前暗黒感とふらつきを生じた。脈拍128/分、血圧94/68 mmHg、呼吸数24/分、皮膚は冷たく湿潤し、眼瞼結膜は貧血様である。高血圧症で治療中の患者であり、この血圧は普段よりかなり低いと考えられる。ショック指数（脈拍数÷収縮期血圧）は約1.4と高い。

病態の判断

これらの所見から、出血（特に飲酒・喫煙歴、体重減少、大腸癌の家族歴から消化管出血）による循環血液量減少性ショック、またはその切迫状態と判断する。 本設問で追加された情報は、心電図が洞性頻脈であること、胸部エックス線写真で心胸郭比44％（正常は50％以下）で異常陰影がないことである。心拡大や肺うっ血がないことから心不全は否定的であり、不整脈による循環不全でもない。頻脈は循環血液量の減少を代償するための生理的な反応と解釈できる。

設問の考え方

循環血液量減少性ショックの初期治療の原則は、失われた血管内容量を補うことである。太い留置針で静脈路を確保し（可能なら2本）、細胞外液補充液（生理食塩液や乳酸リンゲル液などの等張晶質液）を急速に点滴静注する。同時に血液型・交差適合試験の採血を行い、必要に応じて輸血を準備する。循環動態を安定させたうえで、出血源の検索と止血（上部消化管内視鏡検査など）へ進む。心不全がないことが確認されているため、急速輸液をためらう理由はない。したがって、まず行うべき治療は生理食塩液の点滴静注である。

循環血液量減少性ショックの初期対応

1. 気道・呼吸の確認と酸素投与、モニター装着（心電図、血圧、SpO2）。 2. 太い留置針（18G以上が目安）による静脈路確保（可能なら2本）。 3. 採血（血算、生化学、凝固、血液型・交差適合試験）。 4. 細胞外液補充液（生理食塩液、乳酸リンゲル液など）の急速輸液。反応が乏しい、または一時的な改善にとどまる場合は大量出血が続いていると考え、輸血と止血処置を急ぐ。 5. 出血源の同定と止血。消化管出血では、循環動態を安定させたうえで緊急内視鏡検査を行い、内視鏡的止血術を試みる。上部消化管出血が疑われる場合はプロトンポンプ阻害薬の静注も併用する。

輸液製剤の特徴

・細胞外液補充液（生理食塩液、乳酸リンゲル液、酢酸リンゲル液など）：Na+濃度が血漿に近く、細胞外液に分布する。循環血液量の補充に用いる。 ・5％ブドウ糖液：ブドウ糖が代謝されると自由水となり、体液全体に分布するため血管内に残る量はわずかで、循環血液量の補充には適さない。 ・維持液（3号液など）：Na+濃度が低く、主に1日の水分・電解質の維持に用いる。

輸血の考え方

上部消化管出血では、ヘモグロビン値が7 g/dLを下回った時点で赤血球輸血を行い、7〜9 g/dL程度を目標とする制限的輸血が、それより高い値を目標とする場合と比べて予後がよいことが示されている。ただし、進行中の大量出血や心血管疾患のある患者では、数値にとらわれず早めの輸血を判断する。

血管収縮薬の位置づけ

循環血液量減少性ショックに対して、容量補充をせずに血管収縮薬で血圧を上げることは、臓器の血流を悪化させるおそれがある。血管収縮薬は、十分な輸液を行っても血圧が維持できない場合などに限って検討する。