波形はあるのに脈がない―気管切開後の緊張性気胸が招いた無脈性電気活動

所見の整理

・重症肺炎で人工呼吸器管理中の75歳男性。本日の気管切開術から1時間後に、気道内圧上昇と頸静脈怒張が出現した。 ・気管内吸引では少量の白色痰のみ → 痰や血液による気道閉塞は考えにくい。 ・10分後に血圧78/42 mmHg（ショック）、左前胸部で呼吸音消失 → 気管切開に伴う左気胸が陽圧換気で緊張性気胸へ進行したと判断できる。 ・さらに心電図モニター上は心拍数42/分の波形があるが、頸動脈の拍動を触知しない。

病態の判断

心電図に電気的活動（波形）があるのに脈が触れない状態は、無脈性電気活動（PEA：pulseless electrical activity）であり、心停止の一型である。心停止の心電図波形は、電気ショックの適応となる心室細動（VF）・無脈性心室頻拍（pulseless VT）と、適応とならないPEA・心静止（asystole）に分けられる。本例はPEAなので電気ショックの適応はない。

治療の考え方

脈が触れない以上、まず行うべきは直ちに胸骨圧迫を開始することである（心肺蘇生、CPR）。PEAでは胸骨圧迫と人工呼吸を継続しながらアドレナリンを投与し、並行して心停止の原因を検索・是正することが救命の鍵となる。PEAの可逆的な原因は「4H4T」として整理され、緊張性気胸はそのうちの一つ（Tension pneumothorax）である。 本例では緊張性気胸が心停止の原因であるから、胸骨圧迫だけでは静脈還流が回復せず、心拍再開は期待しにくい。そのため、胸腔穿刺（太い針による緊急脱気）で胸腔内の空気を抜いて胸腔内圧を下げることを同時に行う必要がある。脱気後は胸腔ドレーンを挿入して持続的に排気する。 したがって、直ちに行うべき治療は胸骨圧迫と胸腔穿刺の2つである。

心停止の4つの心電図波形と対応

・心室細動（VF）、無脈性心室頻拍（pulseless VT）：電気ショックの適応。胸骨圧迫と電気ショックを繰り返し、アドレナリン、難治例ではアミオダロン（またはリドカイン）を用いる。 ・無脈性電気活動（PEA）、心静止（asystole）：電気ショックの適応なし。胸骨圧迫・人工呼吸を継続し、できるだけ早くアドレナリン（成人1 mgを3〜5分ごと）を投与しながら原因を検索・治療する。

PEAの可逆的な原因（4H4T）

・4H：Hypoxia（低酸素血症）、Hypovolemia（循環血液量減少）、Hypo/Hyperkalemia（低/高カリウム血症などの代謝異常）、Hypothermia（低体温） ・4T：Tension pneumothorax（緊張性気胸）、Tamponade（心タンポナーデ）、Toxins（薬物・中毒）、Thrombosis（肺血栓塞栓症・急性冠症候群） ※水素イオン（アシドーシス）を加えて5H5Tとすることもある。

緊張性気胸の緊急処置

緊張性気胸は胸部X線写真の撮影を待たずに臨床所見で診断し、直ちに脱気する。 1. 胸腔穿刺による緊急脱気：患側に太い留置針を刺入する。穿刺部位は第2肋間鎖骨中線、または（特に成人で）第4〜5肋間の前〜中腋窩線。 2. 胸腔ドレナージ：脱気後、第4〜5肋間の中腋窩線付近（安全三角）から胸腔ドレーンを挿入し、持続吸引を行う。 陽圧換気中の患者では気胸が急速に緊張性へ進行するため、脱気後もドレーンを留置して再発を防ぐことが必須である。

本症例の経過のまとめ

気管切開術 → 胸膜損傷などによる左気胸 → 陽圧換気で緊張性気胸へ進行（気道内圧上昇・頸静脈怒張）→ 閉塞性ショック（血圧低下・左呼吸音消失）→ PEAによる心停止。