吸引しても改善しない、片側だけ音が消えた―打診で確かめる緊張性気胸

所見の整理

・重症肺炎で人工呼吸器管理中の75歳男性。本日気管切開術を施行し、その1時間後に気道内圧上昇と頸静脈怒張が出現した。 ・直ちに気管内吸引を行ったが、引けたのは少量の白色痰のみであった。 ・その10分後、血圧が78/42 mmHgに低下した（ショック）。 ・左前胸部で呼吸音が聴取されない。

診断へのプロセス

気管切開直後の気道内圧上昇と頸静脈怒張からは、まず気道閉塞と緊張性気胸を考える。 吸引で得られたのが「少量の白色痰」にとどまったことは、大量の痰・血液・凝血塊がチューブや気道を塞いでいるわけではないことを示す（吸引カテーテルが通過したことからも、チューブ内腔の完全閉塞は考えにくい）。これで気道閉塞の可能性は下がる。 そのうえで、短時間のうちに血圧が低下し、左側だけ呼吸音が消失している。左右差のある呼吸音消失は左肺が虚脱していることを示し、血圧低下は胸腔内圧上昇による静脈還流の障害（閉塞性ショック）で説明できる。気管切開時に生じた左気胸が、陽圧換気によって胸腔内に空気が送り込まれ続けることで緊張性気胸へ進行したと考えられる。

設問の考え方

緊張性気胸で予想される身体所見を選べばよい。気胸では患側胸腔に空気がたまるため、打診で鼓音（太鼓をたたいたような響く音）を呈する。ほかに、患側の呼吸音減弱・消失、胸郭の膨隆と呼吸性運動の低下、声音振盪の減弱、健側への気管偏位、皮下気腫、頸静脈怒張、頻脈・血圧低下などが特徴的である。

緊張性気胸の病態

胸膜の損傷部が一方向弁（チェックバルブ）のように働き、吸気時には空気が胸腔内へ入るが呼気時に出ていかないため、胸腔内圧が進行性に上昇する。患側肺の虚脱に加え、縦隔が健側へ押されて上・下大静脈が圧迫・屈曲し、静脈還流が減少して心拍出量が低下する（閉塞性ショック）。陽圧換気中は胸腔内へ空気が強制的に送り込まれるため、自発呼吸下よりも急速に進行する。

緊張性気胸の身体所見

・視診：患側胸郭の膨隆と呼吸性運動の低下、頸静脈怒張、チアノーゼ ・触診：健側への気管偏位（晩期所見で目立たないこともある）、皮下気腫、声音振盪の減弱 ・打診：患側の鼓音 ・聴診：患側の呼吸音減弱・消失 ・循環：頻脈、血圧低下、進行すると徐脈・心停止（PEA） ・人工呼吸中：気道内圧の上昇、SpO2低下

打診音の整理

・清音：正常な含気のある肺 ・鼓音：空気が多い（気胸、巨大ブラ、胃泡） ・濁音：空気が少ない・液体や充実性組織（胸水、無気肺、肺炎の浸潤影、腫瘤）

気管切開と気胸

気管切開時の気胸は、胸膜頂（肺尖部の胸膜は鎖骨上に突出している）の直接損傷、チューブの気管外迷入による縦隔気腫からの波及、陽圧換気による圧外傷などで生じる。重症肺炎で肺が脆弱な患者や高い気道内圧で換気されている患者ではリスクが高い。