受精の場を体外へ―体外受精・胚移植が「効く不妊」と「効かない不妊」

正解はb, eです

選択肢考察

1. ×a.  不育症

   不育症は、妊娠は成立するものの流産や死産を繰り返して生児が得られない状態である（流産を3回以上繰り返す習慣流産はその一部）。受精・着床は起こるため、受精の障害を回避するIVF-ETの適応にはならない。原因として抗リン脂質抗体症候群、子宮形態異常、夫婦の染色体構造異常、甲状腺機能異常などを検索し、抗凝固療法（低用量アスピリン・ヘパリン）や子宮形成術など原因に応じた治療を行う。したがって誤りである。

2. ○b.  乏精子症

   乏精子症は精液中の精子濃度が低い状態である（WHO基準では精子濃度の下限は約1,500万/mL）。精子の数が少ないと、性交で腟内に射精されても卵管膨大部まで到達して受精できる精子が不足する。体外受精では調整した運動良好精子を卵子のすぐ近くに置くため、受精の機会を大きく高められる。軽症ではまず人工授精（AIH/IUI：調整精子を子宮内に注入する方法）が試みられ、それで妊娠しない場合や中等症以上ではIVF-ETの適応となる。重症で通常の体外受精でも受精しにくい場合は、1個の精子を卵子に直接注入する顕微授精（ICSI：卵細胞質内精子注入法）を行う。したがって正しい。

3. ×c.  子宮筋腫

   子宮筋腫は子宮平滑筋から生じる良性腫瘍で、多くは妊娠性に大きな影響を与えない。ただし子宮内腔を変形させる粘膜下筋腫などは着床障害や流産の原因となりうる。その場合に必要なのは筋腫核出術（子宮鏡下手術や腹腔鏡下・開腹手術）で子宮内腔を正常化することであり、IVF-ETで受精を助けても着床の障害は解決しない。したがってIVF-ETの適応ではなく、誤りである。

4. ×d.  黄体機能不全

   黄体機能不全は、排卵後に形成される黄体からのプロゲステロン分泌が不十分で、子宮内膜の分泌期変化（着床の準備）が不十分になる状態である。基礎体温の高温相が短い（おおむね10日未満）、黄体期中期の血中プロゲステロン値が低いなどで疑う。治療はプロゲステロン（黄体ホルモン）製剤の補充や、hCG（ヒト絨毛性ゴナドトロピン）投与による黄体刺激、排卵誘発による卵胞発育の改善など、ホルモン療法が基本である。受精に障害があるわけではないため、それ自体はIVF-ETの適応とならない。したがって誤りである。

5. ○e.  両側卵管閉塞

   両側の卵管が閉塞していると、卵子と精子が卵管膨大部で出会えず、自然妊娠は事実上起こらない。原因としてはクラミジア感染などによる骨盤内炎症性疾患、子宮内膜症、骨盤内手術後の癒着などが多い。IVF-ETは卵巣から直接卵子を採取し、体外で受精させた胚を子宮に戻すため、卵管を全く経由せずに妊娠を成立させることができる。もともとIVF-ETは卵管性不妊の治療として開発された方法であり（1978年の世界初の体外受精児の出生例も卵管閉塞の女性であった）、最も代表的な適応である。卵管形成術（卵管鏡下卵管形成術など）が選択されることもあるが、両側閉塞では体外受精が確実性の高い方法である。したがって正しい。