輸血開始15分の急変―アナフィラキシーショックで迷わず打つべき一手

所見の整理

・背景：再生不良性貧血で2年間治療中であり、これまでも輸血歴がある（過去に同様の症状はない）。 ・発症の経過：赤血球輸血を始めてから約15分という短時間で、全身の瘙痒感と呼吸困難が出現した。 ・皮膚・粘膜症状：全身の皮膚発赤と膨疹（蕁麻疹）の拡大。 ・呼吸器症状：呼吸数24/分、SpO2 90％（室内気）、両側胸部のwheezes（笛様音：気道が狭くなったときに聴かれる連続性ラ音）。 ・循環器症状：脈拍116/分の頻脈、血圧72/50 mmHgの低血圧（収縮期90 mmHg未満）で、脈圧も22 mmHgと小さい。すなわちショック状態である。 ・発熱の記載はない。

診断へのプロセス

輸血という抗原曝露の直後（数分〜数十分）に、皮膚症状（蕁麻疹・紅潮）、呼吸器症状（気管支攣縮による喘鳴・低酸素）、循環器症状（血圧低下・頻脈）という複数の臓器症状が同時に急速に出現している。これは典型的なアナフィラキシーであり、血圧低下を伴うことからアナフィラキシーショックと判断できる。輸血によるアナフィラキシーは、製剤中の血漿蛋白（IgA、ハプトグロビンなど）や薬剤などに対するIgE抗体・抗IgA抗体などが関与すると考えられている。赤血球製剤でも少量の血漿が残存しているため起こりうる。 鑑別として、ABO不適合輸血による急性溶血性輸血副作用、細菌汚染血による敗血症性ショック、輸血関連急性肺障害（TRALI）、輸血関連循環過負荷（TACO）が挙がる。しかし、溶血反応や細菌汚染では発熱・悪寒戦慄、血管痛、ヘモグロビン尿などを伴うことが多く、TRALIでは発熱と両側肺浸潤影による低酸素血症が主体で、TACOでは高血圧や頸静脈怒張を伴う心原性肺水腫となる。本例は発熱がなく、蕁麻疹とwheezesが目立つ点でアナフィラキシーが最も考えやすい。

設問の考え方

輸血の中止はすでに行われている。次に行うべきは、アナフィラキシーショックに対する第一選択薬であるアドレナリンの投与である。アドレナリンは筋注（大腿前外側部、成人で0.01 mg/kg、最大0.5 mg）が基本で、効果が不十分なら5〜15分ごとに反復する。並行して酸素投与、細胞外液による急速輸液、仰臥位で下肢挙上などを行う。検査や鑑別のための処置は、バイタルサインを安定させてからでよい。

アナフィラキシーの診断の目安

アレルゲンになりうるものへの曝露後、数分〜数時間以内に、次のいずれかが急速に出現した場合にアナフィラキシーと判断する。 ・皮膚・粘膜症状（全身の蕁麻疹、瘙痒、紅潮、口唇・舌・口蓋垂の腫脹）に加え、呼吸器症状（呼吸困難、喘鳴、低酸素血症）、循環器症状（血圧低下、失神、失禁）、重篤な消化器症状（激しい腹痛、反復する嘔吐）の少なくとも一つを伴う。 ・典型的な皮膚症状がなくても、既知または可能性の高いアレルゲンへの曝露後に血圧低下、気管支攣縮、喉頭症状のいずれかが急速に出現する。 血圧低下を伴うものをアナフィラキシーショックと呼ぶ。

アナフィラキシーショックの初期対応

1. 原因の除去（本例では輸血の中止）と応援要請 2. アドレナリン筋注（大腿前外側部、0.01 mg/kg、成人最大0.5 mg、小児最大0.3 mg）。必要に応じて5〜15分ごとに反復 3. 仰臥位・下肢挙上 4. 高流量酸素投与 5. 静脈路の確保と細胞外液（生理食塩液など）の急速投与 6. 補助薬：抗ヒスタミン薬、副腎皮質ステロイド、β2刺激薬吸入（気管支攣縮が残る場合） 7. 心肺停止時は心肺蘇生 症状が一旦改善しても数時間後に再燃する二相性反応がありうるため、一定時間の経過観察が必要である。

輸血副作用が疑われるときの対応

・直ちに輸血を中止する。ただし血圧低下で血管確保が難しくなることがあるため、留置針は抜かずに輸液セットを交換して生理食塩液などで静脈路を維持する。 ・使用した輸血バッグと輸血セットは廃棄せず保管し、原因究明（製剤と患者の照合、血液型の再確認、細菌培養など）に用いる。 ・厚生労働省の「輸血療法の実施に関する指針」では、重篤な副作用を早期に発見するため、輸血開始後少なくとも5分間はベッドサイドで患者を観察し、約15分後にも再度観察することとしている。重篤な反応の多くは輸血開始直後から30分以内に起こる。

主な急性輸血副作用の鑑別

・アナフィラキシー：開始直後〜数十分。蕁麻疹、喘鳴、血圧低下。通常発熱なし。IgA欠損症患者の抗IgA抗体によるものが古典的に知られる。 ・ABO不適合輸血（急性溶血性）：開始直後。発熱・悪寒、血管痛、胸痛・腰背部痛、ヘモグロビン尿、DIC、急性腎障害。 ・細菌汚染血（敗血症性ショック）：高熱、悪寒戦慄、血圧低下。血小板製剤（室温保存）で起こりやすい。 ・TRALI：輸血中〜6時間以内。発熱、低酸素血症、両側肺浸潤影（非心原性肺水腫）。ドナー血中の抗白血球抗体（抗HLA抗体、抗HNA抗体）が関与。 ・TACO：輸血中〜6時間以内。高血圧、頸静脈怒張、心原性肺水腫。利尿薬が有効。