片側だけむくむ脚―骨盤の巨大腫瘤が教える「静脈性浮腫」の見抜き方

所見の整理

・75歳男性、右下肢の浮腫と、それによる歩行困難。 ・バイタルサインは安定しており、頸静脈の怒張はない。 ・浮腫は右下肢全体に限局する片側性の圧痕性浮腫（指で押すとへこみが残る浮腫）である。 ・足背動脈の拍動は両側で触知でき、下肢の動脈血流は保たれている。 ・右殿部に手拳大、弾性硬、無痛性の腫瘤があり、骨盤部CTでは右殿部から骨盤腔内へ連続する巨大な腫瘤として描出されている。 ・総蛋白6.5 g/dL、アルブミン2.9 g/dL（基準はおおむね4.0 g/dL前後以上）と軽度の低アルブミン血症がある。

浮腫の鑑別の進め方

浮腫は、血管内から間質（組織のすき間）へ水分が過剰に移動し、たまった状態である。その原因は、毛細血管内の静水圧の上昇、血漿膠質浸透圧の低下（低アルブミン血症）、毛細血管透過性の亢進、リンパ流の障害に大別される。 鑑別では、まず浮腫の分布を見る。 ・全身性（両側性）浮腫：心不全、腎疾患（ネフローゼ症候群、腎不全）、肝硬変、低栄養、甲状腺機能低下症、薬剤性などの全身疾患が原因となる。 ・局所性（片側性）浮腫：その部位の静脈の閉塞・圧迫（深部静脈血栓症、腫瘤による圧排）、リンパ管の障害、炎症（蜂窩織炎など）といった局所の原因を考える。 次に、圧痕が残るかどうか（pitting／non-pitting）を確認する。水分主体の浮腫は圧痕性、蛋白やムコ多糖などが間質にたまる浮腫は非圧痕性になりやすい。

本例の病態

本例の浮腫は右下肢に限局した片側性であり、全身性疾患よりも局所の原因を考えるべきである。右殿部から骨盤腔内へ連続する巨大腫瘤（大坐骨孔を通って骨盤内外に広がる軟部腫瘍などが想定される）が、右下肢の血液を還流させる腸骨静脈などを圧迫すると、下肢の静脈圧が上昇し、毛細血管から間質へ水分が押し出される。圧痕性であることも、水分が主体の静脈性浮腫に合致する。腫瘤による静脈のうっ滞は深部静脈血栓症を合併しやすく、これも浮腫を悪化させる要因となる。 軽度の低アルブミン血症は、腫瘍に伴う栄養状態の悪化などによると考えられ、浮腫を起こしやすくする一因にはなるが、それだけでは片側に限局する浮腫を説明できない。 したがって、本例の病態は腫瘤による静脈還流障害に基づく静脈性浮腫である。

浮腫の発生機序（Starlingの法則）

毛細血管では、血管内から外へ水を押し出す力（毛細血管静水圧）と、血管内へ水を引き戻す力（血漿膠質浸透圧、主にアルブミンによる）とのバランスで水の出入りが決まる。間質に漏れ出た余分な水分や蛋白はリンパ管で回収される。このバランスが崩れると浮腫が生じる。 ・静水圧の上昇：心不全、腎不全による体液貯留、静脈閉塞・圧迫（静脈性浮腫） ・膠質浸透圧の低下：ネフローゼ症候群、肝硬変、低栄養、蛋白漏出性胃腸症（血清アルブミンがおおむね2.5 g/dL未満で浮腫が出やすい） ・毛細血管透過性の亢進：炎症、熱傷、アレルギー、血管性浮腫 ・リンパ流の障害：リンパ浮腫

分布による鑑別

・全身性：心性、腎性、肝性、栄養障害性（低アルブミン血症、ビタミンB1欠乏による脚気）、内分泌性（甲状腺機能低下症など）、薬剤性（カルシウム拮抗薬、NSAIDs、ステロイドなど）、特発性浮腫 ・局所性：静脈性（深部静脈血栓症、腫瘤による静脈圧迫、下肢静脈瘤）、リンパ性、炎症性（蜂窩織炎）、血管性浮腫

性状による鑑別

・圧痕性（pitting edema）：間質の水分増加が主体。心性、腎性、肝性、静脈性など。 ・非圧痕性（non-pitting edema）：蛋白やムコ多糖などが間質にたまる。慢性期のリンパ浮腫、甲状腺機能低下症（粘液水腫）など。

片側下肢浮腫をみたら

片側性の下肢浮腫では、まず深部静脈血栓症を除外することが重要である（肺血栓塞栓症の原因となるため）。下肢静脈超音波検査やD-ダイマーで評価する。あわせて、本例のような骨盤内腫瘤による腸骨静脈の圧迫、蜂窩織炎、リンパ浮腫などを鑑別する。腫瘤による圧迫が疑われる場合は、腫瘤の性状（悪性腫瘍の可能性）を画像検査や生検で評価する。