浮いた前胸壁と上がるPaCO2―フレイルチェストで最初にすべきこと

所見の整理

・受傷機転：自動車を運転中に電柱へ正面衝突した。前胸部がハンドルやシートベルトで強く打たれる高エネルギー外傷である。 ・意識：清明。 ・循環：脈拍96/分、血圧146/76 mmHg。ショックの徴候はなく、頸静脈怒張もない。 ・呼吸：胸痛と呼吸困難があり、呼吸数20/分。リザーバー付マスクで10 L/分という高濃度の酸素を投与してもSpO2 93％にとどまる。 ・身体所見：胸郭の奇異性運動（吸気時に胸壁の一部がへこみ、呼気時に膨らむ）、胸骨部の圧痛と皮下出血。 ・血液検査：Hb 11.2 g/dL と軽度低値だが大量出血を示すほどではない。 ・動脈血ガス：pH 7.21（酸血症）、PaCO2 60 Torr（高二酸化炭素血症）、HCO3− 23 mEq/L（ほぼ正常）。PaCO2の上昇が主体の急性呼吸性アシドーシスであり、腎による代償が追いついていない急性の換気不全を示す。PaO2 80 Torrは数値だけ見れば保たれているが、リザーバー付マスク10 L/分では吸入酸素濃度（FiO2）はおよそ60〜90％に達するため、酸素化能は著しく低下している。 ・画像：胸部エックス線とCTで気胸は否定されている。胸郭3D-CT（B）では胸骨の骨折と、胸骨の両側で肋骨（肋軟骨移行部付近）が多発性に骨折している様子がみられ、胸骨を含む前胸壁が周囲の胸郭から分離した状態である。胸部単純CT（A）では心臓周囲にわずかな液体貯留を思わせる像がある。

診断へのプロセス

胸郭の奇異性運動は、複数の肋骨がそれぞれ2か所以上で折れる（あるいは胸骨骨折と両側の肋骨骨折が重なる）ことで胸壁の一部が周囲から浮き、胸腔内圧の変化に受動的に動く状態、すなわちフレイルチェスト（flail chest、動揺胸郭）の特徴的所見である。本例では胸骨骨折と両側の多発肋骨骨折により前胸壁が動揺する、いわゆる前胸部型のフレイルチェストと考えられる。 フレイルチェストでは、奇異性運動による換気効率の低下、骨折の強い痛みによる呼吸の抑制、そして多くの場合に合併する肺挫傷（肺組織の出血・浮腫によるガス交換障害）が重なって、低換気（PaCO2上昇）と低酸素血症をきたす。本例の血液ガスはまさにこの状態を示している。

まず何をすべきか

外傷初期診療ではABCDE（気道・呼吸・循環・意識・体温や全身観察）の順に生命を脅かす異常を処置する。本例は気道は開通しており、循環は安定しているが、呼吸（B）に明らかな破綻がある。心タンポナーデや緊張性気胸といった閉塞性ショックの所見はなく、出血性ショックもない。したがって最優先の処置は、高濃度酸素でも改善しない低酸素血症と、呼吸性アシドーシスを伴う換気不全への対応であり、気管挿管による陽圧換気が必要である。陽圧換気は肺を内側から膨らませて動揺する胸壁を安定させる効果もあり（内固定）、フレイルチェストの呼吸管理の基本となる。

フレイルチェスト（動揺胸郭）

・定義：隣り合う複数の肋骨がそれぞれ2か所以上で骨折する、または胸骨骨折と両側の肋骨（肋軟骨）骨折が合併することで、胸壁の一部が周囲の胸郭との連続性を失った状態。 ・奇異性呼吸：吸気時に胸腔内が陰圧になると動揺部分が内側へ引き込まれ、呼気時には外側へ押し出される。正常な胸郭運動と逆の動きになる。 ・呼吸障害の要因：奇異性運動による換気効率の低下、骨折部の痛みによる浅い呼吸と排痰困難、合併する肺挫傷によるガス交換障害。実際には肺挫傷の影響が大きいとされる。 ・治療： 　1）呼吸不全があれば気管挿管による陽圧換気（PEEPを用いる）で酸素化・換気を確保し、胸壁を内側から安定させる（内固定）。 　2）十分な鎮痛（硬膜外麻酔、肋間神経ブロック、オピオイドなど）。痛みのコントロールは呼吸の維持と無気肺・肺炎の予防に重要である。 　3）人工呼吸からの離脱が困難な例や胸壁変形が高度な例では、プレートなどによる肋骨の外科的固定（外固定）を行うこともある。 ・注意点：陽圧換気の開始後に緊張性気胸が顕在化することがあり、血圧低下・換気困難時はすぐに胸腔ドレナージを行う。

外傷初期診療で見逃してはならない胸部外傷

一次評価（Primary survey）の段階でただちに処置が必要な致死的胸部外傷として、気道閉塞、フレイルチェスト、開放性気胸、緊張性気胸、大量血胸、心タンポナーデが挙げられる。 ・緊張性気胸：患側呼吸音の減弱、気管の健側偏位、頸静脈怒張、ショック → 胸腔穿刺・ドレナージ ・大量血胸：患側呼吸音減弱、打診で濁音、出血性ショック → 胸腔ドレナージ、開胸止血 ・心タンポナーデ：Beckの三徴（血圧低下、頸静脈怒張、心音減弱）、奇脈 → 心嚢穿刺・ドレナージ、開胸 ・開放性気胸：胸壁の開放創から空気が出入りする → 三辺テーピング、胸腔ドレナージ

胸骨骨折・高エネルギー外傷

胸骨や第1肋骨の骨折は大きな外力がかからないと起こりにくく、鈍的心損傷（心挫傷）、大動脈損傷、胸椎損傷などの合併を念頭に置いて、心電図モニタリングや造影CTなどで評価する。

動脈血ガスの読み方（本例）

pH 7.21（基準7.35〜7.45）で酸血症、PaCO2 60 Torr（基準35〜45 Torr）と上昇、HCO3− 23 mEq/L（基準22〜26 mEq/L）とほぼ正常であり、急性の呼吸性アシドーシスである。高濃度酸素下のPaO2 80 Torrは、酸素化能の高度な障害を意味する。