「押し出す力」と「閉じる力」―排便のメカニズムを筋と反射で読み解く

排便の生理に関する問題で、「誤っているもの」を選ぶ形式である。排便は、①便を直腸へ送る大腸の運動、②直腸の伸展が引き起こす反射、③肛門を開く筋の弛緩と腹圧による押し出し、という一連の協調運動で成り立つ。便を「押し出す力」は強まり、肛門を「閉じている力」は弱まる、という原則で考えると整理しやすい。

排便の流れ

1. 食事で胃が伸展すると胃結腸反射が起こり、結腸に総蠕動（mass movement：結腸内容を一気に遠くへ運ぶ強い蠕動）が生じて、便が直腸に送り込まれる。 2. 直腸に便が入ると直腸壁が伸展し、直腸内圧が上昇する。この刺激は骨盤神経を通って仙髄（S2〜S4）の排便中枢に伝わり、さらに大脳に伝わって便意として自覚される。 3. 直腸の伸展を受けて、内肛門括約筋が反射的に弛緩する（直腸肛門抑制反射）。 4. 排便してよい状況であれば、陰部神経が支配する外肛門括約筋と、肛門挙筋の一部である恥骨直腸筋を意識的に弛緩させる。これにより肛門直腸角が開き、直腸と肛門管がほぼ一直線になる。 5. 息をこらえて腹圧をかけ（いきみ）、直腸の収縮も加わって便が排出される。 したがって、排便時に内肛門括約筋が「収縮する」という記述は誤りである。

肛門の括約機構

・内肛門括約筋：平滑筋・不随意筋。自律神経支配（交感神経は収縮、副交感神経は弛緩の方向に働く）。安静時の肛門圧の大部分（おおむね7割前後）を担う。直腸が伸展すると反射的に弛緩する（直腸肛門抑制反射）。 ・外肛門括約筋：横紋筋・随意筋。陰部神経（S2〜S4）支配。便意を感じても排便を我慢するときに意識的に収縮させる（随意収縮圧）。 ・恥骨直腸筋：肛門挙筋の一部で横紋筋。直腸肛門移行部を前方へ引き、肛門直腸角をつくる。禁制の維持に重要。

排便に関わる神経

・骨盤神経（副交感神経、S2〜S4）：直腸の伸展を伝える求心路と、直腸の収縮・内肛門括約筋の弛緩を起こす遠心路を含む。 ・下腹神経（交感神経、腰髄由来）：直腸の運動を抑え、内肛門括約筋を収縮させて便を保つ方向に働く。 ・陰部神経（体性神経）：外肛門括約筋と骨盤底筋を支配する。 ・排便中枢は仙髄にあり、大脳からの抑制・促進を受ける。脊髄損傷などでこの経路が障害されると、便失禁や排便困難が生じる。

関連する臨床事項

・ヒルシュスプルング病：直腸肛門抑制反射がみられないことが診断の手がかりになる。 ・骨盤底筋協調障害（奇異性恥骨直腸筋収縮）：いきむと恥骨直腸筋が収縮してしまい、便を出せない。排便造影で肛門直腸角が開かないことを確認できる。バイオフィードバック療法が行われる。