母体は軽症、でも胎児は切迫―妊娠高血圧腎症で本当に見るべき数字

所見の整理

・36歳の初妊婦、妊娠35週。これまでの妊娠経過に異常はなかった（妊娠前からの高血圧や腎疾患を示唆する記載はない）。 ・血圧144/92 mmHgと高血圧（140/90 mmHg以上）を認め、尿蛋白2＋である。妊娠20週以降に新たに生じた高血圧に蛋白尿を伴っており、妊娠高血圧腎症（preeclampsia）と診断できる。血圧は重症域（収縮期160 mmHg以上または拡張期110 mmHg以上）には達していない。 ・母体の検査値：血小板20万、PT 88％、AST 28 IU/L・ALT 26 IU/Lは正常。LDは350 IU/Lと基準上限付近で、溶血や肝障害を示す明らかな異常はない。尿酸7.5 mg/dLは妊婦としては高めで、妊娠高血圧腎症でみられる腎での尿酸排泄低下を反映する。クレアチニン0.8 mg/dLは正常範囲内。アルブミン3.2 g/dLと軽度低下しており、Ca 7.8 mg/dLはアルブミン補正（7.8＋(4−3.2)＝8.6 mg/dL）するとほぼ正常である。 ・胎児：妊娠35週で胎児推定体重1,500 gである。妊娠35週の胎児推定体重の平均はおよそ2,300 g前後で、1,500 gは−1.5 SDを大きく下回る。これはほぼ妊娠30週の平均体重に相当し、高度の胎児発育不全（fetal growth restriction：FGR）である。これまでの経過に異常がなかったとすれば、ここ数週間で発育が停滞していると推測される。

設問の考え方

妊娠高血圧腎症では、胎盤形成の異常（らせん動脈のリモデリング不全）により胎盤の血流が低下し、子宮胎盤循環不全から胎児発育不全や胎児機能不全（non-reassuring fetal status）をきたしやすい。本例では、母体側の指標（血圧、尿蛋白、血小板数、肝機能）は現時点では重症の基準に達していないのに対し、胎児側にはすでに高度の発育不全が生じている。すなわち、母体よりも胎児の状態が切迫しており、胎児発育（推定体重の推移）と胎児の健常性（well-being）の評価を最も重視して、妊娠を終わらせる（ターミネーション）時期を判断する必要がある。したがって、母児管理で最も注意すべきなのは胎児推定体重である。

妊娠高血圧症候群（hypertensive disorders of pregnancy：HDP）の病型（日本産科婦人科学会、2018年改訂）

・妊娠高血圧腎症：妊娠20週以降に初めて高血圧を発症し、蛋白尿を伴うもの。蛋白尿がなくても、肝機能障害、腎機能障害、神経障害（子癇・視覚障害など）、血液凝固障害、子宮胎盤機能不全（胎児発育不全など）のいずれかを伴えば妊娠高血圧腎症に含める。 ・妊娠高血圧：妊娠20週以降に初めて高血圧を発症し、上記を伴わないもの。 ・加重型妊娠高血圧腎症：妊娠前または妊娠20週未満から高血圧・蛋白尿がある場合に、妊娠20週以降に悪化・新たな臓器障害が加わるもの。 ・高血圧合併妊娠：妊娠前または妊娠20週までに高血圧がある場合。 ・高血圧は分娩後12週までに正常化するのが原則である。 ・重症度：血圧が収縮期160 mmHg以上または拡張期110 mmHg以上、あるいは母体の臓器障害・子宮胎盤機能不全を伴うものを重症とする。かつては蛋白尿の量（2 g/日以上など）でも重症・軽症を分けていたが、現在の分類では蛋白尿量は重症度の判定に用いない。また「軽症」という呼称は用いられなくなった。

病態

胎盤形成期に絨毛外栄養膜細胞によるらせん動脈のリモデリングが不十分となり、胎盤が低灌流・虚血に陥る。胎盤から血管新生抑制因子（sFlt-1など）が放出され、母体の全身の血管内皮障害を起こして高血圧、蛋白尿、肝・腎障害、凝固異常、子癇などを生じる。胎児側には胎盤機能不全として、胎児発育不全、羊水過少、胎児機能不全が起こる。

胎児発育不全（FGR）

・日本では、超音波で推定した胎児体重が妊娠週数ごとの基準値の−1.5 SD以下の場合にFGRと診断する（腹囲の値なども参考にする）。 ・診断には正確な妊娠週数の確定（妊娠初期の頭殿長などによる）が前提となる。 ・原因は、母体側（妊娠高血圧症候群、喫煙、低栄養など）、胎盤・臍帯側（胎盤機能不全、臍帯付着異常など）、胎児側（染色体異常、先天感染など）に分けられる。 ・管理：推定体重の推移、NST、BPS、臍帯動脈血流（拡張期血流の途絶・逆流は重篤なサイン）、中大脳動脈血流、羊水量で胎児の状態を評価し、胎内にとどめる利益と早産のリスクを比べて分娩時期を決める。

妊娠高血圧腎症で分娩（ターミネーション）を考慮する状況の例

・コントロール困難な重症高血圧 ・子癇、HELLP症候群、肺水腫、常位胎盤早期剥離などの母体合併症 ・血小板減少や肝機能障害の進行 ・胎児発育の停止（2週間以上発育がみられないなど）や胎児機能不全 ・妊娠週数が進んでいる場合（妊娠37週以降の妊娠高血圧腎症、あるいは重症例で妊娠34週以降など）は分娩が勧められる。

母体管理の基本

・安静、血圧管理：重症域の高血圧には降圧薬（メチルドパ、ヒドララジン、ラベタロール、ニフェジピンなど）を用いる。ACE阻害薬やアンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬は胎児への影響から妊娠中は禁忌である。 ・子癇の予防・治療には硫酸マグネシウムを用いる。 ・過度の降圧は胎盤血流をさらに低下させ胎児に不利となるため、目標を定めて慎重に降圧する。