耐術能のあるI期肺腺癌―「切れるなら切る」が根治への最短ルート

所見の整理

・69歳男性、喫煙指数（1日本数×年数、ブリンクマン指数）は20×40＝800と重喫煙者である。人間ドックで偶然見つかった無症状の肺結節影。 ・画像：胸部エックス線写真で右上肺野に結節影を認め、胸部CTでは辺縁に棘状の突出（スピキュラ）や胸膜陥入像など、肺癌を示唆する所見を伴う結節として描出される。なお左第一肋軟骨の石灰化は高齢者でよくみられる生理的変化であり、病的意義はない（結節影と見誤らないことが大切）。 ・病理：右B3（上葉前上葉区）の擦過細胞診でクラスV（腺癌）と判定されており、非小細胞肺癌（腺癌）の診断は確定している。CEA 8.3 ng/mLの軽度上昇も腺癌として矛盾しない。 ・病期：所属リンパ節転移と遠隔転移はなく（N0M0）、頸部・鎖骨上リンパ節も触知しない。末梢の小結節でありT1程度と考えられ、臨床病期はⅠ期（ⅠA期）と判断される。 ・全身状態・耐術能：意識清明、血液・生化学所見、腎機能、心電図に大きな異常はない。肺機能は％VC 92％（拘束性障害なし）、1秒率75％（閉塞性障害なし）と保たれており、肺葉切除に耐えうると考えられる。

設問の考え方

非小細胞肺癌の治療方針は、組織型（小細胞癌か非小細胞癌か）、臨床病期、患者の全身状態（performance status）と肺機能・心機能で決まる。Ⅰ〜Ⅱ期（および一部のⅢA期）の非小細胞肺癌で手術に耐えられる患者では、外科切除が根治をめざす第一選択となり、その標準術式は肺葉切除とリンパ節郭清（縦隔リンパ節を含む）である。本例は腫瘍が右上葉にあるⅠ期の腺癌で、耐術能も十分であるため、右肺上葉切除術と縦隔リンパ節郭清が第一選択となる。

非小細胞肺癌の病期別治療の概略

・Ⅰ〜Ⅱ期：外科切除（肺葉切除＋リンパ節郭清）が標準。切除後の病理病期に応じ術後補助化学療法を行う。手術不能例には定位放射線治療など。 ・ⅢA期（一部ⅢB期）：切除可能例では術前・術後の薬物療法を組み合わせた手術を検討する。切除不能例では化学放射線療法を行い、その後に免疫チェックポイント阻害薬（デュルバルマブ）による維持療法を行う。 ・Ⅳ期：薬物療法が中心。ドライバー遺伝子（EGFR遺伝子変異、ALK融合遺伝子、ROS1融合遺伝子など）の検索とPD-L1発現の評価を行い、分子標的薬、免疫チェックポイント阻害薬、細胞傷害性抗癌薬を選択する。 ・なお周術期にも、EGFR遺伝子変異陽性例へのオシメルチニブの術後補助療法や、免疫チェックポイント阻害薬の術前・術後投与などが導入されている。

術式について

・標準術式は肺葉切除＋リンパ節郭清。 ・末梢に存在する2 cm以下の小型肺癌では、区域切除が肺葉切除と同等以上の生存成績を示したとする国内臨床試験の結果があり、症例を選んで縮小手術（区域切除・楔状切除）が行われる。 ・部分切除や核出術は、根治性とリンパ節評価の点で肺葉切除に劣る。

耐術能の評価

・スパイロメトリー（％VC、FEV1.0、1秒率）に加え、切除する肺区域数から術後の予測1秒量や予測肺拡散能を推定し、手術可否を判断する。 ・心機能（心電図、必要に応じ心エコー）や全身状態（performance status）も評価する。

肺腺癌の特徴

・肺癌の組織型で最も多く、肺野末梢に好発する。非喫煙者や女性にもみられる。 ・腫瘍マーカーはCEAが上昇しやすい。 ・CTでは、スピキュラ、胸膜陥入像、血管・気管支の集束像、すりガラス陰影を伴う結節などがみられる。