よくしゃべるのに話が通じない―「おかしな言動」の正体はWernicke失語

所見の整理

・70歳男性、右利き。2日前に突然、不可解な発言と落ち着きのなさが出現し、症状はやや変動しながら持続 ・脂質異常症で治療中、不整脈の指摘歴あり。家族歴に高血圧症 ・意識清明、項部硬直なし、脳神経系異常なし、四肢の運動麻痺なし ・脈拍68/分・不整、心電図で心房細動、心胸郭比58％（心拡大）、頸部血管雑音なし ・言語所見：発話量は多いが質問と無関係な内容を答える（流暢だが内容が伴わない）。口頭指示（口を開けて舌を出す）に従えず別の動作をする（言語理解の障害） ・頭部単純CT：左側頭葉後部（画像では向かって右側、シルビウス裂の後方）に低吸収域

診断へのプロセス

症状が急に始まっていることから、ゆっくり進む変性疾患ではなく血管障害などの急性病変を考える。意識は清明で運動麻痺もなく、異常は言語の領域に限られている。話す量は多く滑らか（流暢）であるのに、会話がかみ合わず、口頭の指示も理解できていないことから、言語理解が障害された流暢性失語、すなわち感覚性失語（Wernicke失語）と判断できる。家族には「言動がおかしい」「落ち着きがない」と映るため、精神症状や認知症、せん妄と誤認されやすい点に注意する。 右利きの人の大部分は左大脳半球が言語の優位半球であり、Wernicke野は優位半球の上側頭回後部に位置する。CTの左側頭葉後部の低吸収域はこの部位の脳梗塞に一致する。心房細動があり急に発症していることから、左房内で形成された血栓が中大脳動脈の下行枝（下部分枝）に詰まった心原性脳塞栓症が最も考えられる。頸部血管雑音がなく、アテローム硬化による狭窄を示唆する所見は乏しい。塞栓症では、詰まった血栓が溶けたり移動したりして血流が再開することがあり、症状の改善や再増悪など経過が変動することがある。

設問の考え方

「発話は流暢」「言語理解が障害」「病変は優位半球の側頭葉後部」の3点から、病態はWernicke失語である。

失語症の分類と責任病巣

失語は大脳の言語野の障害で「話す・聞いて理解する・読む・書く」といった言語機能が障害された状態であり、発声・構音の運動障害である構音障害とは区別される。主な失語型は発話の流暢性、言語理解、復唱の3点で整理する。 ・Broca失語（運動性失語）：非流暢／理解は比較的良好／復唱障害あり。優位半球下前頭回後部。右片麻痺を伴いやすい。 ・Wernicke失語（感覚性失語）：流暢／理解障害あり／復唱障害あり。優位半球上側頭回後部。錯語・ジャルゴン、病識に乏しい。 ・伝導失語：流暢／理解は比較的良好／復唱が特に強く障害される。弓状束や縁上回の障害。 ・超皮質性運動失語：非流暢／理解良好／復唱は保たれる。 ・超皮質性感覚失語：流暢／理解障害／復唱は保たれる。 ・全失語：理解・表出ともに高度障害。中大脳動脈本幹閉塞などで広範に障害された場合。 ・健忘失語（失名詞失語）：流暢で理解・復唱良好だが、物の名前が出てこない（喚語困難）。

言語の優位半球

右利きの人の約95％以上は左半球が言語の優位半球である。左利きの人でも過半数（約60〜70％）は左半球が優位とされる。

優位半球の頭頂葉症状

Gerstmann症候群（手指失認、左右失認、失算、失書）は優位半球角回の障害。劣位半球（通常右）の頭頂葉障害では半側空間無視、着衣失行、病態失認などがみられる。

心原性脳塞栓症

・原因の多くは非弁膜症性心房細動で、左房（特に左心耳）に形成された血栓が脳動脈に流れて閉塞する。 ・日中活動時に突然発症し、短時間で症状が完成することが多い。側副血行の発達が乏しいため皮質を含む大きな梗塞になりやすく、失語・失認などの皮質症状を伴いやすい。 ・閉塞した血管が自然に再開通することがあり、その際に出血性梗塞をきたすことがある。 ・再発予防には抗凝固療法（直接経口抗凝固薬〈DOAC〉やワルファリン）を行う。 ・中大脳動脈の上行枝（上部分枝）閉塞ではBroca失語や片麻痺、下行枝（下部分枝）閉塞ではWernicke失語が目立ち、麻痺は軽いか伴わないことが多い。