カテーテルが入らない尿閉―尿道がダメなら「上から」膀胱へ

所見の整理

・78歳男性、胃癌で胃切除術後2日目。深夜に尿道カテーテルを自分で抜いてしまい、尿道から出血している。高齢者の全身麻酔後であり、術後せん妄による自己抜去と考えられる。 ・下腹部が小児頭大に膨らんでいる。超音波で膀胱は大量の尿で拡張しており、尿が出せない状態、すなわち尿閉である。 ・直腸指診で鶏卵大（正常はクルミ大、約20 mL）の前立腺を触れ、超音波でも前立腺が腫大している。前立腺肥大症が背景にある。 ・クレアチニン1.4 mg/dLと軽度上昇、尿素窒素22 mg/dLもやや高い。術前値は不明だが、尿閉による腎後性（閉塞性）の腎機能障害が始まっている可能性がある。 ・尿道カテーテルは再挿入できなかった。

診断と病態

尿道バルーンカテーテルは膀胱内でバルーン（カフ）を膨らませて固定しているため、膨らんだまま引き抜くと尿道、特に前立腺部尿道を傷つける。本例はこの尿道損傷に、もともとの前立腺肥大症による尿道の狭さが加わり、自排尿もカテーテル再挿入もできない尿閉となっている。

対応の考え方

尿路閉塞では、原因にかかわらずまず閉塞を解除して尿を体外に出すことが最優先である。通常は尿道カテーテルで対応するが、本例では挿入できない。損傷した尿道に無理に何度も挿入を試みると、正しい尿道から外れた偽尿道（false passage）を作り、損傷を悪化させて後の治療を難しくする。したがって、尿道を経由せず、下腹部（恥骨上）から直接膀胱に管を入れて尿を排出する経路を確保するのが、安全・確実・迅速な方法となる。膀胱が尿で十分に充満している本例は、恥骨上からの穿刺を安全に行いやすい条件でもある。

尿閉と尿路変向

尿閉は膀胱に尿がたまっているのに排出できない状態で、急性尿閉では下腹部膨隆と強い尿意・痛みを伴う（せん妄や術後鎮痛下では訴えが乏しいこともある）。原因は前立腺肥大症、尿道狭窄、薬剤（抗コリン薬、感冒薬など）、神経因性膀胱、術後などである。対応はまず導尿・尿道カテーテル留置で、挿入できなければ膀胱穿刺・膀胱瘻造設を行う。 閉塞部位ごとの尿路確保の方法： ・尿道の閉塞（尿道損傷、前立腺肥大症、尿道狭窄）→ 尿道カテーテル、困難なら膀胱瘻 ・尿管の閉塞（結石、腫瘍、後腹膜線維症など）→ 尿管ステント、困難なら腎瘻

膀胱瘻・膀胱穿刺の要点

膀胱が十分に充満していることを超音波で確認し、恥骨上縁のすぐ上の正中から穿刺する。穿刺点が頭側に寄りすぎると腹膜や腸管を損傷する恐れがある。下腹部手術の既往があると腸管の癒着があり得るため特に注意する。緊急時の一時的な膀胱穿刺は救急処置として身につけておくべき手技である。大量の尿を一気に抜いた後の閉塞後利尿（多尿）や血尿にも注意する。

カテーテル自己抜去と尿道損傷

バルーンを膨らませたままの抜去では前立腺部尿道が裂け、出血する。再挿入は抵抗があれば無理をせず、泌尿器科医に相談する。泌尿器科では軟性膀胱尿道鏡で損傷部位と真の尿道を確認し、ガイドワイヤーを用いてカテーテルを留置する方法が推奨される。また、留置時にはカテーテル内への尿の流出を確認してからバルーンを膨らませ、尿道内でバルーンを膨らませる医原性損傷を防ぐ。

術後せん妄

高齢者の全身麻酔後は、夜間に意識障害（せん妄）を生じやすく、カテーテル・ドレーン・点滴の自己抜去の原因となる。身体抑制は安易に行わず、リスクとベネフィットを評価して対策する。