写らない石を見逃すな―痛風患者の左背部痛と単純CTの役割

所見の整理

・53歳男性。突然発症した強い左背部痛で救急搬入された。 ・2年前から痛風に対して尿酸排泄促進薬（プロベネシド、ベンズブロマロンなど）を内服している。身長175 cm、体重91 kgでBMIは約30と肥満がある。 ・発熱はなく、腹部は平坦・軟で腹膜刺激症状を示す記載もない。 ・左肋骨脊柱角（CVA：costovertebral angle）に叩打痛を認める。腎・上部尿管由来の痛みを示唆する所見である。 ・尿潜血3＋、沈渣で赤血球多数と顕微鏡的血尿が明らかで、白血球は1～5/視野とほぼ正常（膿尿なし）。 ・白血球7,800、CRP 0.1 mg/dLと炎症反応はなく、腎機能（尿素窒素、クレアチニン）も正常である。 ・腹部超音波検査で左水腎症があるが、腹部エックス線写真（KUB）では異常を認めない。

診断へのプロセス

突然の片側背部痛、同側のCVA叩打痛、血尿、同側の水腎症という組み合わせは、尿管結石が尿管を閉塞して起こる疝痛発作の典型像である。発熱・膿尿・炎症反応がないため急性腎盂腎炎は考えにくい。突然の背部痛として大動脈解離、急性膵炎、腎梗塞なども鑑別に挙がるが、水腎症の存在は尿路の閉塞を示しており、尿管結石が最も考えやすい。 ここで重要なのは、腹部エックス線写真で結石影が見えないことである。背景に痛風（高尿酸血症）があり、しかも尿酸排泄促進薬で尿中へ排泄される尿酸が増えているため、尿酸結石ができやすい状態にある。尿酸結石はX線をほとんど吸収しないため、単純エックス線写真では写らない（X線陰性結石）。

設問の考え方

X線陰性結石であっても、腹部単純CTでは周囲組織より高いCT値の高吸収域として描出できる。単純CTは結石の有無・位置・大きさ、水腎症の程度を短時間かつ非侵襲的に評価でき、造影剤も不要である。さらに結石以外の原因（腫瘍、大動脈疾患など）の検索にも役立つため、尿路結石が疑われる場合の診断に最も有用な検査である。

尿路結石の種類とエックス線での写り方

・シュウ酸カルシウム結石：最も多い。X線陽性。 ・リン酸カルシウム結石：X線陽性。 ・リン酸マグネシウムアンモニウム（ストルバイト）結石：尿素分解菌（Proteusなど）による感染が原因。X線陽性で、サンゴ状結石になりやすい。 ・尿酸結石：X線陰性。痛風・高尿酸血症、酸性尿、脱水、尿酸排泄促進薬の使用などが危険因子。 ・シスチン結石：シスチン尿症（常染色体劣性遺伝）による。X線では淡く写る程度。

尿酸結石の予防・治療

尿酸は酸性尿で溶けにくく結晶化しやすいため、クエン酸カリウム・クエン酸ナトリウム製剤で尿をアルカリ化（尿pH 6.0～7.0程度を目標）し、十分な飲水で尿量を確保する。尿酸結石は尿アルカリ化によって溶解が期待できる数少ない結石である。尿酸排泄促進薬を使う痛風患者では、尿路結石の既往がある場合には尿酸生成抑制薬（アロプリノール、フェブキソスタットなど）の選択が考慮される。

尿管結石の画像診断

・腹部超音波：非侵襲的で水腎症の検出に優れ、妊婦や小児ではまず行う。ただし尿管中部の結石は腸管ガスで見えにくい。 ・腹部エックス線（KUB）：X線陽性結石の確認や経過観察に有用だが、X線陰性結石や骨・腸管ガスと重なる結石は見逃される。 ・腹部単純CT：尿路結石の診断で最も感度・特異度が高い。低線量CTも用いられる。

尿管結石の症状

結石が尿管の生理的狭窄部位（腎盂尿管移行部、総腸骨動脈との交差部、尿管膀胱移行部）で嵌頓し、上部尿路内圧が急に高まることで激しい疝痛が起こる。側腹部から下腹部・鼠径部・陰嚢（陰唇）へ放散する痛み、悪心・嘔吐、血尿を伴うことが多い。