減らすべきは蛋白と塩、減らしてはいけないのはエネルギー―糖尿病性腎症の食事療法
第106回医師国家試験 D問題 第25問
国試問題にチャレンジ
58歳の女性。下肢のむくみを主訴に来院した。15年前に糖尿病を指摘され，10年前から自宅近くの医療機関でインスリン治療を受けている。10か月前から下肢のむくみを自覚し，次第に増悪してきたため紹介されて受診した。身長155 cm，体重60 kg。血圧160/86 mmHg。両下肢に中等度の浮腫を認める。尿所見：蛋白3＋，糖（−），ケトン体（−）。血液生化学所見：血糖127 mg/dL，HbA1c 6.6％（基準4.3～5.8），総蛋白5.7 g/dL，アルブミン3.0 g/dL，尿素窒素45 mg/dL，クレアチニン3.5 mg/dL。 食事療法として適切なのはどれか。 総エネルギー（kcal/ 日） 蛋白質（g/ 日） 食塩（g/ 日） a 1,200 40 5 b 1,200 40 9 c 1,200 70 9 d 1,600 40 5 e 1,600 70 9
- a.1,200 40 5
- b.1,200 40 9
- c.1,200 70 9
- d.1,600 40 5
- e.1,600 70 9
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
長い罹病期間の糖尿病に高度蛋白尿・低アルブミン血症・腎機能低下が加われば糖尿病性腎症を考え、現行分類ではGFR 30 mL/分/1.73 m2未満で第4期（腎不全期）と判定します。この時期の食事療法は、標準体重あたり25〜35 kcal/kgのエネルギーを十分に確保しつつ、蛋白質を0.6〜0.8 g/kgに制限し、高血圧や浮腫があれば食塩を6 g/日未満とするのが基本です。蛋白制限下でエネルギーが不足すると体蛋白の異化が進み、尿素窒素上昇や低栄養を招くため、「制限は厳しいほど良い」わけではありません。計算は実体重ではなく標準体重（身長(m)の2乗×22）を基準とし、必要に応じてカリウム制限や、腎機能低下に伴うインスリン作用遷延による低血糖にも注意します。病期によって食事療法の重点が変わることを理解しておくと、腎症患者の栄養指導や多職種連携に直結します。
解答・解説
正解はdです
所見の整理
・58歳女性。15年前に糖尿病を指摘され、10年前からインスリン治療中と、罹病期間が長い。 ・10か月前から下肢の浮腫が徐々に増悪している。 ・身長155 cm、体重60 kgでBMIは約25。標準体重（BMI 22に相当する体重）は1.55×1.55×22≒52.9 kgとなる。 ・血圧160/86 mmHgと高血圧がある。 ・尿蛋白3＋、血清総蛋白5.7 g/dL、アルブミン3.0 g/dLと、高度の蛋白尿と低アルブミン血症を認める（1日尿蛋白量の記載はないが、ネフローゼ症候群に相当する病態が推測される）。 ・尿素窒素45 mg/dL、クレアチニン3.5 mg/dLと腎機能が大きく低下している。日本人向けの推算式で推算糸球体濾過量（eGFR）を求めると約11 mL/分/1.73 m2となる。 ・血糖127 mg/dL、HbA1c 6.6％と血糖コントロール自体はおおむね良好である。
診断へのプロセス
長い罹病期間の糖尿病があり、網膜症・神経障害と並ぶ細小血管合併症である糖尿病性腎症が第一に考えられる。高血圧による腎硬化症や糖尿病とは別の糸球体腎炎も鑑別に挙がるが、他の原因を積極的に示唆する所見（急速な経過、血尿の目立つ尿所見など）はない。顕性蛋白尿があり、GFRが30 mL/分/1.73 m2未満まで低下しているので、糖尿病性腎症第4期（腎不全期）に相当する。
設問の考え方
糖尿病性腎症の食事療法は病期によって重点が変わる。早期には血糖コントロールのためのエネルギー制限が中心だが、腎不全期に進むと、腎臓への負担を減らすための蛋白質制限と、浮腫・高血圧に対する食塩制限が重要になる。一方、エネルギーが不足すると体の蛋白質（筋肉）が分解されて尿素窒素が増え、低栄養にもつながるため、エネルギーは十分に確保する必要がある。本例に当てはめると、 ・総エネルギー：標準体重あたり25～35 kcal/kg/日 → 約1,320～1,850 kcal/日。1,200 kcalでは不足で、1,600 kcal（約30 kcal/kg）が妥当。 ・蛋白質：標準体重あたり0.6～0.8 g/kg/日 → 約32～42 g/日。40 gが妥当で、70 gは過剰。 ・食塩：高血圧と浮腫があるので6 g/日未満 → 5 gが妥当で、9 gは過剰。 これらをすべて満たす組み合わせが正解となる。
選択肢考察
- ×a. 1,200 40 5
蛋白質40 g/日（標準体重あたり約0.76 g/kg）と食塩5 g/日は腎不全期の制限として適切である。しかし総エネルギー1,200 kcal/日は標準体重あたり約23 kcal/kgで、推奨される範囲（約1,320～1,850 kcal/日）を下回る。蛋白制限下でエネルギーが不足すると、不足分を補うために筋肉などの体蛋白が分解され（異化の亢進）、尿素窒素の上昇や低栄養を招くため不適切である。
- ×b. 1,200 40 9
蛋白質40 g/日は適切だが、総エネルギー1,200 kcal/日は不足しており、体蛋白の異化を促して腎不全を悪化させるおそれがある。さらに食塩9 g/日は、高血圧と浮腫を伴う本例で求められる6 g/日未満の制限を大きく超えており、血圧上昇や体液貯留を助長する。二つの点で不適切である。
- ×c. 1,200 70 9
総エネルギー1,200 kcal/日は不足、蛋白質70 g/日は標準体重あたり約1.3 g/kgと腎不全期の制限量（0.6～0.8 g/kg）を大きく上回り、食塩9 g/日も過剰である。高蛋白食は糸球体への負担（糸球体過剰濾過）を強め、尿素窒素などの老廃物も増やす。三項目すべてが不適切である。
- ○d. 1,600 40 5
総エネルギー1,600 kcal/日は標準体重（約52.9 kg）あたり約30 kcal/kgで、推奨範囲内にあり、蛋白制限下でも体蛋白の分解を防げる十分な量である。蛋白質40 g/日は約0.76 g/kgで、腎不全期の目安である0.6～0.8 g/kgに収まり、腎機能低下の進行と尿毒症物質の蓄積を抑える。食塩5 g/日は、高血圧と浮腫に対する6 g/日未満の制限を満たす。三項目すべてが本例の病期と合併症に合致する。
- ×e. 1,600 70 9
総エネルギー1,600 kcal/日は適切だが、蛋白質70 g/日は腎不全期として明らかに多く、食塩9 g/日も高血圧・浮腫のある本例には多すぎる。腎症が進んでいない時期の一般的な糖尿病食に近い内容であり、第4期の食事療法としては不適切である。
糖尿病性腎症の病期分類（概要）
・第1期（腎症前期）：正常アルブミン尿（尿アルブミン/クレアチニン比30 mg/gCr未満）、GFR 30以上 ・第2期（早期腎症期）：微量アルブミン尿（30～299 mg/gCr）、GFR 30以上 ・第3期（顕性腎症期）：顕性アルブミン尿（300 mg/gCr以上）または持続性蛋白尿（0.5 g/gCr以上）、GFR 30以上 ・第4期（腎不全期）：尿所見を問わずGFR 30 mL/分/1.73 m2未満 ・第5期（透析療法期）：透析療法中 かつての分類ではクレアチニン値の上昇で腎不全期を定義していたが、現在はGFR（eGFR）で判定する。
腎症が進んだ時期の食事療法の目安
・総エネルギー：標準体重（目標体重）あたり25～35 kcal/kg/日。蛋白制限を行うほど、エネルギー不足にならないよう注意する。 ・蛋白質：顕性腎症以降は腎機能に応じて制限を検討し、腎不全期では0.6～0.8 g/kg/日が目安。ただし高齢者やサルコペニア・フレイルのある人では過度の制限を避け、個別に判断する。 ・食塩：高血圧・浮腫を伴う場合は6 g/日未満（慢性腎臓病では3 g以上6 g未満が目安）。 ・カリウム：高カリウム血症がある場合は制限する（腎不全期では1.5 g/日未満程度が目安）。
血圧・その他の管理
糖尿病や蛋白尿を伴う慢性腎臓病の降圧目標は130/80 mmHg未満とされ、蛋白尿の減少を期待してアンジオテンシン変換酵素（ACE）阻害薬やアンジオテンシンII受容体拮抗薬（ARB）が第一選択となる（腎機能低下例では高カリウム血症や腎機能悪化に注意する）。腎機能が低下すると腎臓でのインスリン分解が減り、インスリンの作用が遷延して低血糖を起こしやすくなる点にも注意が必要である。
POINT
・長い罹病期間の糖尿病＋高度蛋白尿＋低アルブミン血症＋腎機能低下 → 糖尿病性腎症（本例はGFR 30未満で第4期：腎不全期）。 ・腎不全期の食事：エネルギーは十分に（25～35 kcal/kg標準体重）、蛋白質は制限（0.6～0.8 g/kg）、食塩は6 g/日未満、必要に応じてカリウム制限。 ・蛋白制限時にエネルギーが不足すると体蛋白の異化が亢進し、尿素窒素上昇や低栄養を招く。 ・計算の基準は実体重でなく標準体重（身長(m)2×22）。