オピオイドは「始める前」が勝負―副作用を先回りするがん疼痛治療の作法

正解はdです

選択肢考察

1. ×a.  直ちに非経口薬を用いる。

   誤り。WHO方式の原則の一つは「経口投与を基本とする（by mouth）」である。経口投与は簡便で患者の自立を妨げにくく、在宅療養にもつなげやすい。本例は意識清明で経口摂取も可能と考えられ、最初から注射などの非経口薬を選ぶ理由はない。非経口投与（持続皮下注・静注、経皮吸収型貼付剤、坐剤など）は、嚥下困難、消化管閉塞、強い悪心・嘔吐で内服できない場合や、急速な用量調節が必要な激しい痛みの場合などに用いる。

2. ×b.  NSAIDsの投与を中止する。

   誤り。NSAIDsは末梢でプロスタグランジン産生を抑え、炎症を伴う痛みや骨転移などの体性痛に効果がある。一方、オピオイドは中枢・脊髄のオピオイド受容体に作用して主に内臓痛によく効く。両者は作用機序が異なり補い合うため、オピオイドを導入してもNSAIDsは原則として継続し併用する（WHO方式でも、オピオイドを使う段階で非オピオイド鎮痛薬の併用が勧められている）。ただし、腎機能障害、消化管出血、出血傾向などの副作用が問題になれば中止や減量を検討する。本例ではクレアチニン0.8 mg/dLで腎機能は保たれており、直ちに中止する根拠はない。

3. ×c.  疼痛時の追加投与は行わない。

   誤り。がん疼痛では、定時投与の間に一時的に強まる痛み（突出痛）がしばしば起こる。これに対しては、速効性のオピオイド製剤を追加投与する「レスキュー・ドーズ」を必ず準備し、患者に痛みを我慢させないことが基本である。経口の場合、1回量は1日定時投与量の約10〜20%を目安とすることが多い。レスキューの使用回数が多い場合は定時投与量が不足していると判断し、使用量を参考にベース量を増やす（タイトレーション）か、薬剤の変更を検討する。

4. ○d.  投与開始から制吐薬を併用する。

   正しい。オピオイドは延髄の化学受容器引き金帯（CTZ）を刺激するほか、胃内容排出の遅延や前庭器への作用を介して悪心・嘔吐を起こす。この副作用は導入初期や増量時に多く、患者の3割前後に出現するとされる。最初に悪心を経験すると服薬への不安や拒否につながり、疼痛治療そのものが続けられなくなる恐れがあるため、開始時から制吐薬（プロクロルペラジン、ハロペリドール、メトクロプラミドなどのドパミン受容体拮抗薬が代表）を併用する、あるいはすぐ使えるよう処方しておくのが標準的な対応である。悪心・嘔吐には通常1〜2週間程度で耐性ができるため、症状がなければ制吐薬は漸減・中止を検討できる。

5. ×e.  便秘が出現した場合は中止する。

   誤り。オピオイドは腸管のμ受容体を介して腸蠕動や腸液分泌を抑えるため、便秘はほぼ全例に起こり、しかも悪心や眠気と異なり耐性がほとんど形成されない。そのため、便秘を理由にオピオイドを中止するのではなく、投与開始時から下剤（酸化マグネシウムなどの浸透圧性下剤、センノシドなどの大腸刺激性下剤、末梢性μオピオイド受容体拮抗薬のナルデメジンなど）を併用し、オピオイドを使っている間は継続して排便をコントロールする。コントロールが困難な場合は、下剤の調整のほか、便秘を起こしにくいオピオイドへの変更（オピオイドスイッチング）を検討する。