入院初日の夜に何が起こるか―高齢者の院内合併症を「時間軸」で見抜く

症例の整理

88歳男性。糖尿病と高血圧症で10種類の薬剤を処方されているが、軽度の物忘れがあり飲み忘れや飲み間違いが多い。数日前からの感冒症状と食欲低下の後、意識障害（JCSⅡ-10）で搬入された。著明な発汗と頻脈という交感神経症状があり、食事が摂れない中で血糖降下薬を内服したことによる低血糖が最も疑われる病態である。右上下肢の軽度筋力低下もみられる。

本問で問われていること

本問はこの患者が入院した後に、入院初日から注意すべき合併症を問うている。入院は高齢者にとって、急性疾患そのものの影響に加え、環境の変化・安静臥床・点滴やカテーテルなどの拘束・睡眠リズムの乱れといった負担をもたらす。本例には次のような危険因子が重なっている。 ・超高齢（88歳）で、生理的予備能が低い。 ・軽度の認知機能低下と難聴があり、新しい環境や状況を理解しにくい。 ・意識障害を起こしており、覚醒度が低い。 ・右上下肢の筋力低下があり、もともと杖歩行である。 ・食欲低下が続いており、低栄養・脱水の状態にある。 ・多剤併用（ポリファーマシー）である。 これらから、せん妄、誤嚥（誤嚥性肺炎）、転倒・転落、褥瘡はいずれも入院当日から起こり得る代表的な院内合併症であり、入院直後から予防策を講じる必要がある。 一方、白内障は水晶体の混濁が年単位でゆっくり進む疾患であり、入院を契機に数日で生じるものではない。したがって「入院初日から留意する必要性が低い」ものは白内障である。本問は「必要性が低いのはどれか」という否定形の問いであり、急性に発生し得るかどうかという時間軸で判断するとよい。

高齢者の入院関連合併症

高齢者は入院によって、もとの疾患が治っても日常生活動作（ADL）が入院前より低下してしまうことが多い。これは入院関連機能障害とも呼ばれ、主な原因は次のとおりである。 ・せん妄：入院高齢者の多くにみられる。認知症と異なり急性発症・変動性が特徴。発症すると転倒、ライン類の自己抜去、入院の長期化、死亡率の上昇につながる。予防には非薬物的な多面的介入（見当識の支援、睡眠の確保、早期離床、眼鏡・補聴器の使用、脱水の補正など）が重要である。ベンゾジアゼピン系薬はせん妄を誘発・悪化させ得るため高齢者では避ける。 ・廃用症候群（生活不活発病）：安静臥床が続くことで起こる心身の機能低下の総称。筋萎縮・筋力低下、関節拘縮、骨粗鬆症、起立性低血圧、深部静脈血栓症、褥瘡、嚥下機能低下、認知機能低下などが含まれる。高齢者では数日の臥床でも筋力が目に見えて低下する。 ・誤嚥性肺炎、転倒・転落、褥瘡、尿路感染症（尿道カテーテル留置に関連）、低栄養なども代表的である。

対策の原則

・入院時に高齢者総合機能評価（CGA）の考え方でADL、認知機能、栄養、嚥下、転倒リスク、褥瘡リスク（ブレーデンスケールなど）を評価する。 ・不必要な安静臥床を避け、全身状態が許せば早期離床とリハビリテーションを開始する。 ・多剤併用を見直し、不要な薬剤や高齢者に不適切な薬剤を減らす。 ・退院後の服薬管理（一包化、家族による管理、訪問看護の利用など）を家族を含めて調整する。本例は飲み間違いが低血糖の原因と考えられるため、特に重要である。

白内障

水晶体の混濁。加齢性が最多で、ほかに糖尿病性、ステロイド性、外傷性、先天性などがある。症状は霧視、羞明、視力低下で、ゆっくり進行する。治療は手術（水晶体乳化吸引術と眼内レンズ挿入）である。