膀胱炎に高熱はおかしい―背中を叩いて腎臓の炎症を確かめる
第106回医師国家試験 C問題 第16問
国試問題にチャレンジ
24歳の女性。発熱を主訴に来院した。3日前から発熱しており，最高は39.5℃であった。排尿回数が多くなったことを自覚しており，本日から排尿時痛を伴っているという。頭痛はなく，上気道炎症状は伴っていない。既往歴に特記すべきことはない。 確認すべき身体診察所見はどれか。
- a.上眼瞼の黄色腫
- b.鼻中隔粘膜の発赤
- c.胸部肋軟骨部の圧痛
- d.肋骨脊柱角の叩打痛
- e.前脛骨部の浮腫
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
若年女性に頻尿・排尿時痛といった膀胱刺激症状と38℃を超える高熱がそろえば、膀胱から上行した感染が腎臓に及んだ急性腎盂腎炎を疑い、肋骨脊柱角（CVA）叩打痛を確認します。CVAの奥には腎臓があり、炎症で腫大した腎臓の被膜が伸展されるために叩打で痛みが誘発されますが、尿路結石による水腎症でも陽性となるため、尿検査や尿培養・血液培養とあわせて診断を固めます。単純な膀胱炎では高熱やCVA叩打痛は通常みられず、腎盂腎炎は片側の感染で腎機能が保たれることが多いため浮腫も目立ちません。起炎菌は大腸菌が最多で、基礎疾患を伴う複雑性の場合は画像で水腎症や腎膿瘍を評価します。症状の組み合わせから病変の部位を推定し、それを確かめる身体所見を選ぶという流れは、身体診察全般に通じる臨床推論の基本です。
解答・解説
正解はdです
所見の整理
・24歳の女性 ・3日前からの発熱（最高39.5℃の高熱） ・頻尿の自覚、本日からの排尿時痛（膀胱刺激症状） ・頭痛なし、上気道炎症状なし、既往歴に特記事項なし
診断へのプロセス
若年女性は尿道が短く、会陰部の腸内細菌が膀胱へ上行しやすいため、尿路感染症の好発層である。頻尿・排尿時痛といった膀胱刺激症状は下部尿路（膀胱）の炎症を示す。単純性の急性膀胱炎であれば発熱は伴わないか、あっても微熱程度にとどまる。本例では39.5℃という高熱を伴っており、感染が膀胱から尿管を上行して腎盂・腎実質に及んだ急性腎盂腎炎を最も疑う。 頭痛や上気道炎症状がないことは、髄膜炎やインフルエンザなどの上気道感染を発熱源として考えにくくする情報である。また、急性糸球体腎炎は先行する上気道炎（溶連菌感染など）から1〜2週後に血尿・浮腫・高血圧で発症するのが典型で、排尿時痛は伴わないため合致しない。
設問の考え方
急性腎盂腎炎を疑ったときに、診断を裏付けるためにベッドサイドで確認すべき身体所見が問われている。炎症を起こした腎臓は腫大して被膜が伸展されるため、背部から腎臓の位置を叩くと痛みが誘発される。この部位が肋骨脊柱角（costovertebral angle：CVA）であり、CVA叩打痛の有無と左右差を確認することが重要である。身体診察に加えて、尿検査（膿尿・細菌尿）、尿培養、血液培養、血液検査（白血球増多・CRP上昇）で診断を固める。
選択肢考察
- ×a. 上眼瞼の黄色腫
眼瞼黄色腫は、脂質を取り込んだ泡沫細胞が皮膚に集まってできる黄色の扁平な隆起で、家族性高コレステロール血症などの脂質異常症で見られることがある（脂質値が正常な中高年者にも生じる）。発熱や排尿症状とは関係がなく、尿路感染症の診断には役立たない。
- ×b. 鼻中隔粘膜の発赤
鼻粘膜の発赤は急性鼻炎などの上気道炎でみられる局所の炎症所見である。本例は上気道炎症状を伴っておらず、発熱の原因として上気道感染は考えにくいので、優先して確認する所見ではない。
- ×c. 胸部肋軟骨部の圧痛
肋軟骨部の圧痛は、肋軟骨炎（Tietze症候群など）や胸壁由来の痛みで認められる所見である。前胸部の構造であり、腎臓や尿路の炎症によって生じることはない。
- ○d. 肋骨脊柱角の叩打痛
肋骨脊柱角（CVA）は背部で第12肋骨と脊柱がなす角の部分で、その深部に腎臓がある。急性腎盂腎炎では腎臓が炎症で腫大し腎被膜が伸展されるため、この部位を拳で叩くと痛みが生じる（CVA叩打痛）。高熱と膀胱刺激症状を示す本例で、感染が腎臓に及んでいるかを判断するために最も確認すべき所見である。なお、CVA叩打痛は尿路結石による水腎症などでも陽性となる。
- ×e. 前脛骨部の浮腫
前脛骨部の浮腫は、ネフローゼ症候群や腎不全、心不全、肝硬変などで体液貯留や低アルブミン血症があるときにみられる。急性腎盂腎炎は通常片側の感染症であり、腎機能は保たれることが多いため浮腫は通常生じない。
急性膀胱炎と急性腎盂腎炎の比較
・急性膀胱炎：頻尿・排尿時痛・残尿感・尿混濁・血尿などの膀胱刺激症状が中心。発熱はないか微熱。CVA叩打痛はない。 ・急性腎盂腎炎：膀胱炎症状に続いて、38℃以上の高熱、悪寒戦慄、腰背部痛、悪心・嘔吐などの全身症状が出る。CVA叩打痛が陽性となる。血液検査で白血球増多・CRP上昇を示し、菌血症を合併することもある。
急性腎盂腎炎の概要
・感染経路：大部分は尿道から膀胱、尿管、腎盂へと細菌が上行する上行性感染である。 ・起炎菌：大腸菌が最多。その他にクレブシエラ属、プロテウス属などのグラム陰性桿菌。 ・好発：性活動期の女性（尿道が短い）。基礎疾患のない単純性と、尿路結石・前立腺肥大症・膀胱尿管逆流・糖尿病などの基礎疾患がある複雑性に分けられる。 ・検査：尿沈渣で膿尿・細菌尿、白血球円柱（腎実質の炎症を示唆）。治療前に尿培養（重症例では血液培養も）を提出する。複雑性が疑われる例や治療に反応しない例では超音波・CTで水腎症や腎膿瘍を評価する。 ・治療：抗菌薬（セフェム系、ニューキノロン系など）を投与し、十分な水分摂取や補液を行う。重症例は入院のうえ点滴治療とする。
CVA叩打痛の取り方
患者を座位にし、背部の肋骨脊柱角に片手の手掌を当て、その上からもう一方の拳で軽く叩く。左右両側で行い、痛みと左右差をみる。
POINT
・若年女性＋膀胱刺激症状（頻尿・排尿時痛）＋高熱 → 急性腎盂腎炎を疑う。 ・急性膀胱炎だけでは高熱やCVA叩打痛は生じない。 ・腎盂腎炎で確認すべき身体所見は肋骨脊柱角（CVA）叩打痛。 ・起炎菌は大腸菌が最多で、上行性感染が主な経路。