帯状疱疹のルーツを問え―「水痘にかかったことは？」が診断を支える

所見の整理と診断

55歳女性。5日前から左の肩甲下角から側胸部にかけてピリピリとした表在性の痛みが先行し、その後同じ範囲に皮膚病変が出現した。病変は体の片側に限られ、胸神経の皮膚分節（デルマトーム）に沿って帯状に分布しており、写真では紅斑上に小水疱が集簇している。体温は37.0℃で全身状態は保たれている。 痛みを伴う急性の皮膚病変には、ウイルス感染症（帯状疱疹、単純ヘルペス）と細菌感染症（癤・癰、丹毒、蜂巣炎〈蜂窩織炎〉）があるが、細菌感染症は膿疱や広範な発赤・腫脹・熱感が主体であり、神経走行に沿った水疱の集簇は示さない。単純ヘルペスは口唇・陰部などの小範囲に限局することが多い。前駆痛、片側性・デルマトームに沿う分布、紅斑上の小水疱の集簇から、帯状疱疹と診断できる。

設問の考え方

帯状疱疹は、過去に水痘として初感染した水痘・帯状疱疹ウイルス（VZV）が知覚神経節に潜伏し、それが再活性化して発症する疾患である。したがって「水痘にかかったことがあるか」は、この疾患が成り立つ前提条件を確かめる問診であり、診断の裏付けとなる。水痘の既往（または水痘ワクチンの接種歴）が確認できれば帯状疱疹として矛盾せず、そのまま抗ウイルス薬による治療方針へ進める。 一方、問題文には胃癌の手術歴、サバによる蕁麻疹、ネコの飼育、長女のアトピー性皮膚炎など多くの背景情報が並んでいるが、これらは帯状疱疹の診断や治療方針を直接左右するものではない。選択肢の中で本疾患の病態と結びつく情報を選ぶことが求められている。

水痘と帯状疱疹の関係

・同じ水痘・帯状疱疹ウイルス（VZV、ヒトヘルペスウイルス3型）による疾患である。 ・初感染: 水痘。主に小児期に空気感染・飛沫感染・接触感染で感染し、全身に紅斑・丘疹・水疱・痂皮が混在する発疹を生じる。 ・潜伏: 治癒後、ウイルスは知覚神経節（後根神経節、三叉神経節など）に生涯潜伏する。 ・再活性化: 加齢、悪性腫瘍、化学療法、免疫抑制薬、HIV感染、ストレスなどで細胞性免疫が低下すると再活性化し、神経支配領域の皮膚に帯状疱疹として現れる。50歳以上で発症率が高まる。

感染性について

帯状疱疹の水疱内容には感染性のウイルスが含まれ、水痘に免疫をもたない人に感染すると、その人には帯状疱疹ではなく水痘が生じる。限局性の帯状疱疹は主に接触感染だが、汎発性帯状疱疹や免疫不全者では空気感染対策も必要となる。水疱が痂皮化するまでは、水痘未罹患の小児・妊婦・免疫不全者との接触を避けるよう指導する。

本症例の背景情報の意味

・胃癌の手術歴: 悪性腫瘍は細胞性免疫低下の要因となりうる。帯状疱疹の発症を契機に、悪性腫瘍や免疫不全の有無に配慮することはあるが、本症の直接的な診断・治療方針を決める情報ではない。 ・サバ摂取後の蕁麻疹、ネコの飼育、長女のアトピー性皮膚炎: 帯状疱疹とは関係のない情報（誤りの選択肢に誘導するための記載）と考えられる。

予防

50歳以上では帯状疱疹の予防ワクチンとして、乾燥弱毒生水痘ワクチンと、不活化の組換えワクチン（乾燥組換え帯状疱疹ワクチン）が使用できる。免疫不全者には生ワクチンは禁忌であり、組換えワクチンを用いる。