「指導」か「受診」か―特定健診の2段階判定値で見抜く受診勧奨の根拠

問題の構造

特定健康診査（いわゆるメタボ健診）の結果票を読み、どの項目が「受診勧奨判定値」を超えたために医療機関受診を勧められたのかを判断する問題である。特定健診では各検査項目に2段階の基準が設けられている。 ・保健指導判定値：この値を超えると生活習慣の改善指導（特定保健指導）の対象となりうる。 ・受診勧奨判定値：この値を超えると、生活習慣改善だけでなく医師による精査・薬物治療の要否判断が必要と考えられ、医療機関の受診が勧められる。 設問文の「薬物治療の要否について医師の判断を求める必要がある」とは、受診勧奨判定値を超えた項目があるという意味である。

所見の整理

各値を二つの判定値と照らし合わせると次のようになる。 ・血圧 156/82mmHg：収縮期が受診勧奨判定値（140mmHg以上）を超える。拡張期は保健指導判定値（85mmHg）未満。 ・空腹時血糖 102mg/dl：保健指導判定値（100mg/dl以上）は超えるが、受診勧奨判定値（126mg/dl以上）には達しない。 ・トリグリセリド（中性脂肪）152mg/dl：保健指導判定値（150mg/dl以上）は超えるが、受診勧奨判定値（300mg/dl以上）には遠く及ばない。 ・HDLコレステロール 45mg/dl：保健指導判定値（40mg/dl未満）にも該当せず正常。 ・LDLコレステロール 124mg/dl：保健指導判定値（120mg/dl以上）は超えるが、受診勧奨判定値（140mg/dl以上）には達しない。 ・BMI（体格指数）は70÷1.68²≒24.8で25未満だが、腹囲88cmは男性の基準（85cm以上）を超えており、内臓脂肪蓄積が疑われる。

考え方

以上より、受診勧奨判定値を超えているのは収縮期血圧のみである。他の項目は「生活習慣の改善で対応すべき段階」にとどまり、薬物治療の要否を医師に判断してもらう根拠にはならない。なお本例は腹囲88cmに加え、収縮期血圧130mmHg以上、トリグリセリド150mg/dl以上の2項目を満たすため、わが国のメタボリックシンドロームの診断基準にも該当する。メタボリックシンドロームであること自体は保健指導（積極的支援）の根拠であり、受診勧奨の直接の根拠は血圧である点を区別して理解する。

特定健康診査・特定保健指導の概要

・高齢者の医療の確保に関する法律に基づき、2008年度から医療保険者（健康保険組合、市町村国保など）に実施が義務づけられた。対象は40〜74歳の被保険者・被扶養者である。 ・内臓脂肪型肥満に着目した健診であり、腹囲（男性85cm以上、女性90cm以上）またはBMI25以上を出発点として、血糖・脂質・血圧・喫煙歴の追加リスクの数により「動機付け支援」「積極的支援」に階層化して保健指導を行う。すでに服薬中の者は特定保健指導の対象外となる。 ・保健指導の階層化と受診勧奨の判定は別々に行われ、一人が両方に該当することもある。本例も腹囲基準を満たし、血糖（空腹時100mg/dl以上）、脂質（トリグリセリド150mg/dl以上）、血圧（130mmHg以上）の3リスクを有するため、階層化では積極的支援に相当し、同時に血圧が受診勧奨判定値を超えている。

主な判定値（目安）

・血圧：保健指導判定値 収縮期130以上または拡張期85以上／受診勧奨判定値 140以上または90以上（mmHg） ・空腹時血糖：100以上／126以上（mg/dl） ・HbA1c（NGSP値）：5.6以上／6.5以上（%） ・トリグリセリド（空腹時）：150以上／300以上（mg/dl） ・HDLコレステロール：40未満／35未満（mg/dl） ・LDLコレステロール：120以上／140以上（mg/dl）

わが国のメタボリックシンドローム診断基準（2005年）

必須項目：腹囲 男性85cm以上、女性90cm以上（内臓脂肪面積100cm²以上に相当） 上記に加え、以下のうち2項目以上 ・脂質：トリグリセリド150mg/dl以上 かつ/または HDLコレステロール40mg/dl未満 ・血圧：収縮期130mmHg以上 かつ/または 拡張期85mmHg以上 ・血糖：空腹時血糖110mg/dl以上

血圧の分類（日本高血圧学会 JSH2019、診察室血圧）

・正常血圧 120/80未満、正常高値 120〜129/80未満、高値血圧 130〜139/80〜89 ・Ⅰ度高血圧 140〜159/90〜99、Ⅱ度 160〜179/100〜109、Ⅲ度 180以上/110以上 ・収縮期140以上かつ拡張期90未満は（孤立性）収縮期高血圧とよぶ。