CTが沈黙する発症2時間―超急性期脳梗塞を捉える拡散強調像

所見の整理

・58歳男性、5年前から高血圧を放置（未治療）。来院時も血圧178/92mmHgと高い。 ・2時間前に突然発症した右上下肢の動かしにくさ。 ・神経所見：右顔面神経不全麻痺、右上下肢のBarré徴候（軽い麻痺を検出する上肢・下肢の挙上保持試験）陽性、右上下肢の腱反射亢進。感覚障害はない。 ・頭部CTで明らかな異常なし。

診断へのプロセス

突然発症の片側の顔面と上下肢の麻痺に腱反射亢進を伴うことから、左側の錐体路（皮質脊髄路・皮質延髄路）を障害する上位運動ニューロン障害であり、脳血管障害（脳卒中）がまず疑われる。顔面・上肢・下肢がそろって障害され感覚障害を伴わない「純粋運動性片麻痺」の形は、高血圧を背景とした穿通枝領域の小梗塞（ラクナ梗塞）で内包後脚や放線冠、橋底部が障害されたときに典型的にみられる。 脳卒中が疑われたらまず頭部CTを撮影する。脳出血は発症直後からCTで高吸収域として描出されるため、CTで異常がないことから脳出血は否定的である。一方、脳梗塞は発症早期にはCTで異常が現れにくく（早期虚血変化が出ることもあるが、小梗塞ではまず描出されない）、発症2時間の本例でCT所見がないことは脳梗塞と矛盾しない。したがって超急性期脳梗塞を最も疑う。

設問の考え方

発症から数時間以内の虚血病変を最も鋭敏に描出できるMRIの撮像法を選ぶ。脳虚血が起こると細胞膜のイオンポンプが働かなくなり、細胞内へ水が移動して細胞が膨化する（細胞性浮腫）。その結果、組織内の水分子の自由な動き（拡散）が制限される。拡散強調像はこの拡散の低下を高信号として捉える撮像法であり、発症後数十分〜1時間程度でも病変を検出できる。T2強調像やFLAIR像は組織の水分量の増加（血管性浮腫）を反映するため、陽性になるまでに数時間以上を要する。

脳梗塞の病期とMRI所見の推移（目安）

・超急性期（〜数時間）：拡散強調像で高信号、ADC低下。T2強調像・FLAIR像・T1強調像はまだ変化に乏しい。 ・急性期（数時間〜数日）：T2強調像・FLAIR像で高信号、T1強調像で低信号が明らかになる。拡散強調像の高信号も持続する。 ・亜急性期〜慢性期：拡散強調像の高信号は1〜2週間程度をピークに次第に減弱し、ADCは正常化を経て上昇する（偽正常化）。慢性期には組織が壊死・吸収されて脳脊髄液と同様の信号となる。 拡散強調像の高信号は新しい梗塞と古い梗塞の区別にも役立つ。

CTとMRIの使い分け

・頭部CT：短時間で撮影でき、脳出血を発症直後から高吸収域として確実に検出できる。脳卒中が疑われたら最初に行い、出血を除外する。 ・MRI：拡散強調像で超急性期の梗塞を検出し、MRAで血管の閉塞部位を評価する。

超急性期脳梗塞の治療

・rt-PA（アルテプラーゼ）静注による血栓溶解療法は、発症から4.5時間以内に開始できる症例が適応となる（かつては3時間以内とされていたが、その後延長された）。適応判断には出血の除外と禁忌項目の確認が必要である。 ・主幹動脈閉塞例では機械的血栓回収療法も行われる。 ・発症時刻が不明な場合、DWI-FLAIRミスマッチ（拡散強調像で高信号、FLAIR像で変化なし）を根拠にrt-PA静注療法を検討することがある。

純粋運動性片麻痺

顔面・上肢・下肢の片麻痺を呈し、感覚障害・失語・視野障害などの皮質症状を伴わない病型で、代表的なラクナ症候群の一つである。責任病巣は内包後脚、放線冠、橋底部などで、高血圧による穿通枝の細動脈硬化が主な原因である。

拡散強調像で高信号を示す他の病態

脳梗塞以外にも、脳膿瘍（膿の粘稠度が高く拡散が制限される）、Creutzfeldt-Jakob病（大脳皮質や基底核）、類表皮腫、急性期の脱髄病変の一部、悪性リンパ腫などの細胞密度の高い腫瘍などで高信号を示す。