胃でつかまり回腸で入る―ビタミンB12の「旅路」をたどれば巨赤芽球性貧血が見えてくる

ビタミンB12（コバラミン）は、コバルトを含む水溶性ビタミンである。この問題を解くには、ビタミンB12が摂取されてから細胞で使われるまでの流れを順に追えるかどうかが問われている。

供給源

ビタミンB12を合成できるのは一部の細菌などの微生物だけで、ヒトは合成できない。ヒトは、微生物がつくったビタミンB12を蓄えた動物性食品（肉・レバー・魚介類・卵・乳製品）から摂取する。

吸収までの流れ

(1) 胃：食品中のビタミンB12はたんぱく質と結合している。胃酸とペプシンの働きでたんぱく質から離れると、唾液などに含まれるハプトコリン（R結合たんぱく）と結合する。 (2) 十二指腸：膵液のたんぱく分解酵素がハプトコリンを分解する。遊離したビタミンB12は、胃底腺の壁細胞から分泌された内因子（intrinsic factor：IF）と結合する。 (3) 回腸末端部：内因子－ビタミンB12複合体は、回腸末端部の上皮細胞にある受容体（キュビリンを含む受容体複合体）に取り込まれて吸収される。

輸送と利用

吸収されたビタミンB12は、血液中で主にトランスコバラミン（特にトランスコバラミンII）と結合して各組織の細胞へ運ばれ、受容体を介して取り込まれる。体内の貯蔵量は主に肝臓に数mgあり、1日の必要量（数μg）に比べて非常に多い。そのため吸収が止まっても、欠乏症が現れるまでに数年かかる。 細胞内では、ビタミンB12は次の2つの酵素の補酵素として働く。 ・メチオニン合成酵素（メチルコバラミン）：ホモシステインをメチオニンにする反応で、5-メチルテトラヒドロ葉酸からメチル基を受け取る。この反応で活性型の葉酸（テトラヒドロ葉酸）が再生され、それがチミジル酸などの核酸塩基の合成に使われて、DNA合成が進む。 ・メチルマロニルCoAムターゼ（アデノシルコバラミン）：メチルマロニルCoAをスクシニルCoAにする反応を担う。 したがって、ビタミンB12について正しいのは「内因子と結合して吸収される」ことと「回腸末端部で吸収される」ことである。

ビタミンB12欠乏症の原因

・摂取不足：厳格な菜食主義 ・内因子の不足：悪性貧血（自己免疫性萎縮性胃炎）、胃全摘後、胃切除後 ・回腸での吸収障害：回腸末端部の切除、クローン病 ・腸管内での消費：盲管症候群（腸内細菌の異常増殖）、広節裂頭条虫症 ・薬剤：メトホルミン、プロトンポンプ阻害薬の長期使用など

ビタミンB12欠乏による症状

・巨赤芽球性貧血：大球性貧血（MCVの上昇）、好中球の過分葉、汎血球減少。骨髄の中で細胞が壊れる無効造血が起こるため、間接ビリルビンとLD（乳酸脱水素酵素）が上昇する。 ・消化器症状：ハンター舌炎（舌の萎縮と疼痛） ・神経症状：亜急性連合性脊髄変性症（後索と側索の障害による深部感覚の障害と痙性麻痺）、末梢神経障害、認知機能の低下。メチルマロニルCoAが蓄積して髄鞘の形成が妨げられることなどが関係すると考えられている。 ・検査：血清ビタミンB12の低下、血中ホモシステインとメチルマロン酸の上昇。悪性貧血では抗内因子抗体、抗壁細胞抗体が陽性になる。

葉酸欠乏との違い

葉酸欠乏でも巨赤芽球性貧血が起こり、ホモシステインは上昇する。しかしメチルマロン酸は上昇せず、亜急性連合性脊髄変性症のような神経症状も通常は起こらない。ビタミンB12欠乏の患者に葉酸だけを投与すると、貧血は改善しても神経障害が進むおそれがあるので注意する。

治療

内因子の不足や吸収障害が原因の場合は、ビタミンB12を筋肉注射で投与するのが基本である。胃全摘後は、術後数年たってから欠乏症が現れることが多い。これは肝臓の貯蔵が使い果たされるまでに時間がかかるためである。