嗄声の原因は神経の通り道にある―反回神経の走行から「胃癌だけが遠い」理由を読み解く

反回神経麻痺の原因を考えるには、反回神経の走行経路を頭に描き、その経路に接する臓器の腫瘍やリンパ節転移を拾い上げればよい。 反回神経は迷走神経（第X脳神経）の枝である。右は鎖骨下動脈、左は大動脈弓（動脈管索の外側）を前方から後方へくぐって反転し、気管と食道の間の溝（気管食道溝）を上行する。途中で気管枝・食道枝を出し、甲状腺の背側を通って輪状甲状関節の後方付近、下咽頭収縮筋の下縁から喉頭内へ入り、下喉頭神経として輪状甲状筋以外のすべての内喉頭筋を支配する。左の反回神経は胸腔内（縦隔）を長く走行するため、右よりも障害を受けやすい。 したがって、反回神経の経路に接する縦隔（肺門・大動脈弓周囲）、食道、気管、甲状腺、下咽頭・喉頭の悪性腫瘍は、腫瘍の直接浸潤、神経に沿ったリンパ節への転移、あるいは手術操作によって反回神経麻痺を起こしうる。一方、腹腔内にある胃は反回神経の経路から大きく離れており、原発巣が神経を直接障害することはない。これが「きたしにくい」ものを選ぶ本問の考え方である。 反回神経が麻痺すると声帯が正中位〜傍正中位で固定し、片側麻痺では嗄声（気息性嗄声）や誤嚥、両側麻痺では声門が狭くなって吸気性喘鳴・呼吸困難を生じる。

反回神経の走行（まとめ）

迷走神経 → 胸腔内で分枝 → 右：鎖骨下動脈を、左：大動脈弓を前から後ろへ回って反転 → 気管食道溝を上行（気管枝・食道枝・心臓枝を出す）→ 甲状腺背側 → 下咽頭収縮筋下縁付近から喉頭へ入る（下喉頭神経）→ 輪状甲状筋を除く内喉頭筋（後輪状披裂筋、外側輪状披裂筋、甲状披裂筋、披裂筋など）を支配し、声門下の粘膜の知覚も担う。 ・輪状甲状筋（声帯を緊張させる）は上喉頭神経外枝の支配である。 ・左は大動脈弓まで下降するため走行が長く、右より麻痺をきたしやすい。

反回神経麻痺の主な原因

・悪性腫瘍：甲状腺癌、食道癌、肺癌（縦隔リンパ節転移）、縦隔腫瘍、下咽頭癌・喉頭癌 ・手術：甲状腺手術、食道癌手術、肺癌手術、心臓大血管手術、頸椎前方手術 ・血管性：胸部大動脈瘤（特に弓部で左側）、左房拡大（僧帽弁狭窄症によるOrtner症候群） ・その他：気管挿管、ウイルス感染、特発性（原因不明）

症状

・片側麻痺：声帯が傍正中位で固定し、声門閉鎖不全による気息性嗄声、誤嚥。 ・両側麻痺：声帯が正中位付近で固定し、声は比較的保たれるが吸気性喘鳴・呼吸困難を生じ、気管切開が必要となることがある。

臨床での考え方

原因不明の嗄声をみたら、喉頭内視鏡で声帯の可動性を確認し、麻痺があれば頸部から縦隔までの画像検査（CTなど）で反回神経の経路上の病変を検索する。