太く、浅く、押さえられる―CHDFのカテーテルはどこに入れるか

持続的血液濾過透析〈CHDF：continuous hemodiafiltration〉は、血液濾過（限外濾過による中〜大分子の除去）と血液透析（拡散による小分子の除去）を組み合わせ、24時間かけて緩徐に行う血液浄化法である。循環動態への負担が小さいため、血圧が不安定な多臓器不全や敗血症の患者、急性腎障害を合併した重症患者の集中治療で広く用いられる。 体外循環を成立させるには、毎分およそ80〜150 mL前後の血液を安定して脱血・返血できる血管路（バスキュラーアクセス）が必要である。慢性維持透析では内シャント（自己血管の動静脈吻合）を用いるが、急性期には作成する時間がないため、太い中心静脈に脱血用と返血用の2つの内腔をもつダブルルーメンカテーテル（バスキュラーアクセスカテーテル）を留置する。 したがって穿刺部位の条件は、(1) 十分な血流量が得られる太い静脈であること、(2) 体表から安全に穿刺でき、圧迫止血が可能であること、(3) 合併症（気胸、血栓、狭窄など）が少ないこと、である。これを満たすのが内頸静脈と大腿静脈であり、選択肢中では大腿静脈が該当する。なお穿刺はガイドワイヤーを先に血管内へ進め、それに沿わせてカテーテルを挿入するSeldinger法で行い、近年は超音波ガイド下で実施するのが標準である。

急性血液浄化のバスキュラーアクセス

・カテーテル：脱血用と返血用の2腔をもつダブルルーメンカテーテルを用いる。 ・推奨部位：国際的な腎臓病ガイドライン（KDIGO：Kidney Disease: Improving Global Outcomes の急性腎障害ガイドライン）では、第一選択を右内頸静脈、次いで大腿静脈、左内頸静脈とし、鎖骨下静脈は最後の選択肢とされている。右内頸静脈は上大静脈までほぼ直線的で、カテーテル先端が安定しやすい。 ・鎖骨下静脈を避ける理由：留置後に静脈狭窄や血栓を生じやすく、将来同側上肢に内シャントを作る際の妨げとなる。また穿刺時の気胸のリスクもある。

各部位の特徴

・内頸静脈：超音波で確認しやすく、感染が比較的少ない。気胸・動脈誤穿刺（総頸動脈）に注意。 ・大腿静脈：穿刺が容易で気胸がない。緊急時・頸部の操作が難しいときに有用。感染・血栓、体位による脱血不良に注意。 ・鎖骨下静脈：固定性はよいが、気胸・圧迫止血困難・中心静脈狭窄の問題がある。

Seldinger法

穿刺針で血管を確保→針を通してガイドワイヤーを挿入→針を抜去→ダイレーターで皮下組織と血管壁を拡張→ガイドワイヤーに沿ってカテーテルを進める→ガイドワイヤーを抜去、という手順である。中心静脈カテーテル一般の挿入法であり、超音波ガイド下で行うことで誤穿刺を減らせる。

血液浄化法の用語

・HD（血液透析）：拡散で主に小分子（尿素、クレアチニン、K）を除去。 ・HF（血液濾過）：限外濾過と置換液補充により中分子まで除去。 ・HDF（血液濾過透析）：両者の組み合わせ。これを持続的に行うのがCHDF。