高血圧に低カリウム―レニンとアルドステロンをセットで測る理由
第106回医師国家試験 A問題 第56問
国試問題にチャレンジ
43歳の男性。頭重感を主訴に来院した。1か月前から後頭部の頭重感を自覚していた。5年前の健康診断で高血圧を指摘されたが，治療を受けていなかった。身長168 cm，体重76 kg。脈拍80/分，整。血圧180/106 mmHg。胸部と腹部とに血管雑音を聴取しない。下腿に軽度の浮腫を認める。尿所見：蛋白2＋，糖（−），潜血（−）。血液所見：赤血球460万，Hb 14.0 g/dL，Ht 44％，白血球9,800，血小板21万。血液生化学所見：血糖112 mg/dL，総蛋白6.8 g/dL，アルブミン3.7 g/dL，尿素窒素20 mg/dL，クレアチニン0.8 mg/dL，尿酸6.9 mg/dL，総コレステロール240 mg/dL，Na 145 mEq/L，K 3.0 mEq/L，Cl 103 mEq/L。胸部エックス線写真で心胸郭比50％である。心電図で左室肥大を認める。 この患者の高血圧症のスクリーニングとして行う検査はどれか。2つ選べ。
- a.血漿レニン活性測定
- b.血清プロラクチン測定
- c.血漿バソプレシン測定
- d.経口ブドウ糖負荷試験
- e.血漿アルドステロン測定
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
高血圧に利尿薬などで説明できない低カリウム血症を伴う場合は、二次性高血圧、特に頻度の高い原発性アルドステロン症をまず疑います。スクリーニングでは血漿レニン活性と血漿アルドステロン濃度を同時に測定してアルドステロン/レニン比を求め、レニン低値・アルドステロン高値なら原発性アルドステロン症を考えます。両者とも高値なら腎血管性高血圧などの二次性アルドステロン症、両者とも低値なら偽性アルドステロン症やLiddle症候群、Cushing症候群などと整理できます。陽性例は負荷試験、副腎CT、副腎静脈サンプリングへと進み、片側性なら手術、両側性ならミネラルコルチコイド受容体拮抗薬で治療します。原発性アルドステロン症は臓器障害が多い一方で治療により改善が期待できるため、高血圧診療で二次性を見逃さない視点は非常に重要です。
解答・解説
正解はa, eです
所見の整理
・43歳の男性。5年前（38歳時）に高血圧を指摘されたが未治療で、現在の血圧は180/106 mmHgとⅢ度（重症）高血圧である。 ・後頭部の頭重感は高血圧に伴う症状として矛盾しない。 ・BMIは約26.9（76 kg÷1.68 m÷1.68 m）で軽度の肥満がある。総コレステロール240 mg/dLとやや高く、血糖112 mg/dLも軽度高値である。 ・高血圧による臓器障害を示す所見がそろっている：心電図の左室肥大、心胸郭比50％（心拡大の境界）、蛋白尿2＋と軽度の浮腫・アルブミン低下（腎障害）。腎機能（クレアチニン0.8 mg/dL）はまだ保たれている。 ・電解質はNa 145 mEq/Lと基準上限、K 3.0 mEq/Lと明らかな低カリウム血症である。利尿薬などの投与歴はない。 ・胸部・腹部に血管雑音を聴取しない。
診断へのプロセス
高血圧の大部分は原因を特定できない本態性高血圧であるが、約1割は原因疾患のある二次性高血圧である。二次性高血圧は原因を治療すれば血圧の改善や治癒が期待できるため、若年発症、重症・治療抵抗性、臓器障害が強い、低カリウム血症を伴う、などの手がかりがあれば積極的に検索する。 本例では、未治療の高血圧に低カリウム血症を伴っている点が最大の手がかりである。アルドステロンは腎の集合管でNaの再吸収を促し、その代わりにKとH⁺の排泄を増やすため、アルドステロンが過剰になると高血圧・低カリウム血症・代謝性アルカローシスをきたし、血清Naは基準上限付近となる。したがって、まず原発性アルドステロン症（PA）を疑う。PAは二次性高血圧の中で最も頻度が高く、高血圧患者の5〜10％程度を占めるとされる。同じくアルドステロンが増える病態に腎血管性高血圧があり、こちらでは腹部血管雑音が約半数で聴取される。本例では血管雑音がないため可能性は下がるが、否定はできない。
設問の考え方
アルドステロン過剰が疑われる高血圧のスクリーニングとしては、血漿レニン活性（PRA）と血漿アルドステロン濃度（PAC）を同時に測定し、両者の比（アルドステロン/レニン比：ARR）を求める。PAではアルドステロンが自律的に過剰分泌され、そのフィードバックでレニンが強く抑制されるため、「レニン低値・アルドステロン高値」の組み合わせとなる。一方、腎血管性高血圧のようにレニンの増加に続いてアルドステロンが増える二次性アルドステロン症では、両者がともに上昇する。このように、レニンとアルドステロンの両方を測ることで病態を区別できる。
選択肢考察
- ○a. 血漿レニン活性測定
レニンは腎の傍糸球体細胞から分泌され、アンジオテンシンⅡの産生を介してアルドステロン分泌を促す。PAではアルドステロンの自律的過剰分泌によって体液量が増え、レニンは抑制されて低値となる。これに対し、腎血管性高血圧（腎動脈狭窄による腎血流低下）や悪性高血圧ではレニンが上昇する。アルドステロンとあわせて測定することでARRを算出でき、PAのスクリーニングに必須の検査である。なお、多くの降圧薬（β遮断薬はレニンを下げ、利尿薬・ACE阻害薬・ARBはレニンを上げる）が測定値に影響するため、採血時の服薬内容に注意する。本例は未治療であり、その影響を受けずに評価できる。
- ×b. 血清プロラクチン測定
プロラクチンは下垂体前葉から分泌され、乳汁分泌などに関与するホルモンである。高プロラクチン血症は乳汁漏出、無月経、性腺機能低下（男性では性欲低下や勃起障害）などの原因となるが、高血圧の原因にはならない。本例にはこれらを示唆する症状もなく、高血圧のスクリーニングとして測定する意義はない。
- ×c. 血漿バソプレシン測定
バソプレシン（抗利尿ホルモン：ADH）は下垂体後葉から分泌され、腎集合管での水の再吸収を促す。その測定が必要となるのは、低ナトリウム血症を示すADH不適合分泌症候群（SIADH）や、多尿と高ナトリウム傾向を示す中枢性尿崩症の診断などである。バソプレシンの過剰は水の貯留による低ナトリウム血症をきたすが、二次性高血圧の原因として検索される対象ではない。本例のNa 145 mEq/L・K 3.0 mEq/Lという所見は、水の調節異常ではなくアルドステロン過剰を示唆する。
- ×d. 経口ブドウ糖負荷試験
経口ブドウ糖負荷試験（75 g OGTT）は、糖尿病や耐糖能異常の診断に用いる検査である。本例は血糖が軽度高値で肥満もあり、糖代謝の評価は将来的に意味があるとしても、高血圧の原因を探るスクリーニング検査ではない。なお、PAでは低カリウム血症によってインスリン分泌が低下し、耐糖能が悪化することがある。また75 g OGTTは、先端巨大症で成長ホルモンが抑制されないことの確認にも使われるが、本例に先端巨大症を疑う身体所見の記載はない。
- ○e. 血漿アルドステロン測定
アルドステロンは副腎皮質球状層から分泌される鉱質コルチコイドで、Na貯留とK排泄を促す。低カリウム血症を伴う高血圧では、アルドステロン過剰の有無を確認するために測定する。PAではアルドステロンが高値でレニンが低値となり、腎血管性高血圧などの二次性アルドステロン症ではアルドステロン・レニンともに高値となる。さらに、Cushing症候群、偽性アルドステロン症（甘草による）、Liddle症候群など、アルドステロン以外の原因による鉱質コルチコイド作用の過剰では、アルドステロン・レニンがともに低値となる。このように、アルドステロンをレニンと組み合わせて評価することで、低カリウム性高血圧の原因をおおまかに分類できる。
二次性高血圧を疑う手がかり
若年発症（おおむね40歳未満）、重症高血圧・治療抵抗性高血圧、急激な発症や増悪、臓器障害の程度が強い、低カリウム血症、特徴的な身体所見や症状がある場合などである。
主な二次性高血圧と手がかり
・原発性アルドステロン症：低カリウム血症（ただし血清Kが正常の例も多い）、代謝性アルカローシス、多尿、筋力低下や周期性四肢麻痺。 ・腎血管性高血圧：腹部血管雑音、ACE阻害薬やARBの投与後の急激な腎機能悪化、左右の腎臓の大きさの差。若年女性では線維筋性異形成、中高年では動脈硬化が主な原因。 ・腎実質性高血圧：蛋白尿・血尿、腎機能低下。二次性高血圧では最も多いとされる原因の一つ。 ・褐色細胞腫：発作性の高血圧、頭痛・動悸・発汗、高血糖。 ・Cushing症候群：満月様顔貌、中心性肥満、赤色皮膚線条、耐糖能異常。 ・甲状腺機能亢進症：収縮期高血圧と脈圧の増大、頻脈、甲状腺腫。 ・睡眠時無呼吸症候群：肥満、いびき、日中の眠気、夜間・早朝の高血圧。 ・大動脈縮窄症：上肢高血圧と下肢の血圧低下、背部の血管雑音。
レニン・アルドステロンの組み合わせによる整理
・レニン低値、アルドステロン高値：原発性アルドステロン症。 ・レニン高値、アルドステロン高値：腎血管性高血圧、悪性高血圧、レニン産生腫瘍、利尿薬の使用など（二次性アルドステロン症）。 ・レニン低値、アルドステロン低値：Cushing症候群、偽性アルドステロン症（甘草・グリチルリチン製剤）、Liddle症候群、デオキシコルチコステロン産生腫瘍など。
原発性アルドステロン症の診断の流れ
1. スクリーニング：PRAとPACを同時測定し、ARRを算出する。ARR（PAC〔pg/mL〕/PRA〔ng/mL/時〕）が200を超え、かつPACが一定以上であれば陽性と判断するのが一般的である（カットオフ値は測定法により異なる）。 2. 機能確認検査：カプトプリル負荷試験、生理食塩水負荷試験、経口食塩負荷試験などで、アルドステロン分泌が自律的であることを確認する。 3. 局在診断：副腎CTに加え、手術を考慮する場合は副腎静脈サンプリングを行い、片側性（アルドステロン産生腺腫など）か両側性（特発性アルドステロン症）かを判定する。 4. 治療：片側性は腹腔鏡下副腎摘出術、両側性や手術を希望しない例ではミネラルコルチコイド受容体拮抗薬（スピロノラクトン、エプレレノンなど）を用いる。 PAは同程度の血圧の本態性高血圧と比べて、脳卒中・心房細動・左室肥大・腎障害などの臓器障害が多いことが知られており、早期発見が重要である。
POINT
・高血圧＋低カリウム血症（利尿薬なし）→ まず原発性アルドステロン症を疑う。 ・スクリーニングは血漿レニン活性と血漿アルドステロン濃度の同時測定（アルドステロン/レニン比）。 ・原発性アルドステロン症：レニン低値・アルドステロン高値。腎血管性高血圧：ともに高値。偽性アルドステロン症・Cushing症候群など：ともに低値。 ・腎血管性高血圧の手がかりは腹部血管雑音（約半数で聴取）。 ・二次性高血圧を疑う契機：若年発症、重症・治療抵抗性、低カリウム血症、強い臓器障害。