咽頭痛から2週間後の赤い尿―ASOと補体が示す溶連菌感染後急性糸球体腎炎
第106回医師国家試験 A問題 第53問
国試問題にチャレンジ
36歳の女性。乏尿と浮腫とを主訴に来院した。2週前に発熱と咽頭痛とが出現した。昨日から尿量が減少し，全身に浮腫が出現してきた。頭痛も伴うようになったため受診した。体温36.0℃。脈拍72/分，整。血圧160/100 mmHg。呼吸数18/分。尿所見：蛋白1＋，潜血3＋，沈渣に赤血球多数/ 1視野。血液所見：赤血球400万，Hb 12.6 g/dL，Ht 34％，白血球6,600，血小板22万。血液生化学所見：アルブミン4.2 g/dL，尿素窒素30 mg/dL，クレアチニン1.2 mg/dL，総コレステロール220 mg/dL。入院後7日に施行した腎生検のPAS染色標本（A）と電子顕微鏡写真（B）とを別に示す。 この患者の検査所見として考えられるのはどれか。2つ選べ。
- a.IgE高値
- b.ASO高値
- c.補体価低値
- d.抗核抗体陽性
- e.MPO-ANCA陽性
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
咽頭炎などの先行感染から約2週の潜伏期を経て、血尿・浮腫・高血圧が急に出現すれば溶連菌感染後急性糸球体腎炎を考えます。腎生検では光顕で好中球浸潤を伴う管内増殖性糸球体腎炎、電顕で上皮下のhumpが特徴的です。検査ではASO高値が先行する溶連菌感染を、補体価（CH50・C3）低値が免疫複合体による補体消費を示し、低補体は通常8週以内に正常化します。感染と同時期に血尿が出て補体が正常なIgA腎症、抗核抗体陽性のループス腎炎、MPO-ANCA陽性でpauci-immune型の血管炎とは、潜伏期・補体・病理で区別できます。病態から検査値を予測する考え方は、腎炎全般の鑑別と経過観察の判断に役立ちます。
解答・解説
正解はb, cです
所見の整理
・発熱と咽頭痛（上気道感染）から約2週間おいて、乏尿・全身浮腫・頭痛が出現している。 ・血圧160/100 mmHgと高血圧を認める。頭痛は体液貯留に伴う高血圧によるものと考えられる。 ・尿所見は潜血3＋、沈渣で赤血球多数と血尿が主体で、蛋白尿は1＋と軽度である。 ・血清アルブミン4.2 g/dLと保たれており、ネフローゼ症候群ではない。 ・尿素窒素30 mg/dL、クレアチニン1.2 mg/dLと軽度の腎機能低下がある（36歳女性としてはクレアチニンが高め）。 ・Hb 12.6 g/dL、Ht 34％は、体液貯留による軽度の血液希釈を反映していると考えられる。
診断へのプロセス
咽頭炎などの先行感染から10日〜2週間程度の潜伏期を経て、血尿・浮腫・高血圧が急に出現するという経過は、急性腎炎症候群の典型像であり、その代表が溶連菌感染後急性糸球体腎炎（post-streptococcal acute glomerulonephritis：PSAGN）である。溶連菌とはA群β溶血性連鎖球菌のことである。 鑑別として重要なのはIgA腎症で、IgA腎症では上気道感染と同時か1〜3日以内に肉眼的血尿が出現することが多く、2週間もの潜伏期はない。この「先行感染から症状出現までの間隔」が両者を分ける大きな手がかりになる。 腎生検のPAS染色標本（A）では、糸球体係蹄内に好中球などの炎症細胞が多数浸潤し、内皮細胞・メサンギウム細胞も増殖して細胞数が増えた「富核」の状態、すなわち管内増殖性糸球体腎炎の像がみられる。電子顕微鏡写真（B）では、糸球体基底膜の上皮側（外側）にこぶ状の高電子密度沈着物（hump）を認める。管内増殖性病変とhumpの組み合わせはPSAGNに特徴的な病理所見であり、臨床経過と合わせて診断が確定する。
設問の考え方
PSAGNでみられる検査所見を選ぶ。PSAGNの診断を支える血液検査は、①溶連菌に先行感染したことを示す抗体価の上昇（ASOなど）と、②免疫複合体の形成に伴う補体の消費による低補体血症、の2つである。これ以外の自己抗体やアレルギー関連の検査は、他疾患を想起させるものである。
選択肢考察
- ×a. IgE高値
血清IgEの上昇はアトピー性疾患や寄生虫感染、好酸球性多発血管炎性肉芽腫症などで認められる。腎疾患では微小変化型ネフローゼ症候群の一部でIgE上昇を伴うことが知られているが、PSAGNの診断を支える所見ではない。本例は蛋白尿が軽度でアルブミンも正常であり、ネフローゼ症候群にも該当しない。
- ○b. ASO高値
ASOは抗ストレプトリジンO抗体の略で、溶連菌が産生する溶血毒素ストレプトリジンOに対する抗体である。溶連菌感染後、約1週で上昇し始め、3〜5週でピークに達し、その後2〜3か月かけて低下する。本例は咽頭炎から約2週後に発症しており、この時点でASOが上昇していることは先行する溶連菌感染の証拠となる。同様の目的で、ストレプトキナーゼに対する抗体であるASK（抗ストレプトキナーゼ抗体）も用いられるが、陽性率はASOのほうが高く、一般にASOがまず測定される。
- ○c. 補体価低値
PSAGNでは、溶連菌由来の抗原（腎炎惹起性抗原）と抗体からなる免疫複合体が糸球体に沈着し、主に補体の第二経路（副経路、alternative pathway）が活性化されて補体が消費される。このため血清補体価（CH50）とC3が低下する。C4は通常正常範囲にとどまることが多い。低補体血症は一過性で、通常は発症から約8週（2か月）以内に正常化する。2か月を過ぎても低補体が続く場合は、膜性増殖性糸球体腎炎やC3腎症、ループス腎炎など他の疾患を疑う根拠となる。
- ×d. 抗核抗体陽性
抗核抗体は、全身性エリテマトーデス（SLE）、全身性強皮症、混合性結合組織病、Sjögren症候群、多発性筋炎・皮膚筋炎などの膠原病で陽性となる。SLEによるループス腎炎も低補体血症と血尿を示しうるが、本例は先行感染後の急性発症で、腎生検でも管内増殖とhumpというPSAGNに特徴的な像を示しており、膠原病を示唆する所見はない。
- ×e. MPO-ANCA陽性
MPO-ANCA（ミエロペルオキシダーゼに対する抗好中球細胞質抗体）は、顕微鏡的多発血管炎や好酸球性多発血管炎性肉芽腫症（旧称Churg-Strauss症候群、アレルギー性肉芽腫性血管炎）で陽性となりやすく、腎限局型血管炎とともに急速進行性糸球体腎炎の主要な原因となる。その腎病理は半月体形成性の壊死性糸球体腎炎で、免疫複合体の沈着がほとんどない（pauci-immune型）のが特徴であり、本例の管内増殖性腎炎とhumpの所見とは合致しない。
溶連菌感染後急性糸球体腎炎（PSAGN）の概要
・好発：小児（特に学童期）に多いが、成人にも起こる。 ・原因：A群β溶血性連鎖球菌による咽頭炎・扁桃炎（潜伏期は約10日〜2週）や皮膚感染症（膿痂疹。潜伏期は約3〜6週とやや長い）。 ・機序：溶連菌抗原を含む免疫複合体の糸球体沈着と、補体（主に第二経路）の活性化による糸球体の炎症。 ・臨床像：血尿（コーラ色の肉眼的血尿のこともある）、浮腫（特に眼瞼浮腫）、高血圧が三主徴。乏尿、軽度〜中等度の蛋白尿、一過性の腎機能低下を伴う。高血圧や体液過剰が強いと、頭痛・けいれんなどの高血圧性脳症や心不全・肺水腫をきたすことがある。 ・検査：ASO・ASK上昇、CH50・C3低下（C4はおおむね正常）、尿沈渣で赤血球・赤血球円柱。 ・病理：光顕で管内増殖性糸球体腎炎（好中球浸潤を伴う富核）、蛍光抗体法でIgGとC3の係蹄壁への顆粒状沈着（starry sky patternなど）、電顕で上皮下のhump。 ・治療：安静、塩分・水分制限、利尿薬・降圧薬などの対症療法が中心。溶連菌感染が残っていればペニシリン系抗菌薬を投与する。 ・予後：小児では大部分が自然軽快する。成人では小児に比べて腎障害が遷延する例がやや多い。蛋白尿や顕微鏡的血尿は、肉眼的血尿や低補体血症よりも長く残ることがある。
低補体血症をきたす主な腎疾患
PSAGN（一過性、約8週以内に回復）、ループス腎炎、膜性増殖性糸球体腎炎・C3腎症（持続性）、クリオグロブリン血症性糸球体腎炎、感染性心内膜炎やシャント感染に伴う腎炎など。
IgA腎症との鑑別
IgA腎症は上気道感染と同時期（数日以内）に肉眼的血尿が出現し、血清補体は正常、血清IgAが高値となることがある。病理ではメサンギウム増殖とメサンギウム領域へのIgA沈着が特徴である。
POINT
・先行する咽頭炎から約2週後の血尿・浮腫・高血圧 → PSAGNを考える。 ・検査：ASO（ASK）上昇と、CH50・C3の低下（C4は正常のことが多い）。低補体は約8週以内に正常化する。 ・病理：光顕で管内増殖性（富核）、電顕で上皮下hump、蛍光でIgG・C3の顆粒状沈着。 ・IgA腎症は感染と同時期の血尿で補体正常。潜伏期の違いが鑑別の鍵。 ・抗核抗体は膠原病、MPO-ANCAは顕微鏡的多発血管炎などの急速進行性糸球体腎炎、IgE高値はアレルギー性疾患や一部の微小変化型ネフローゼ症候群を想起する。