ネフロンの地図に病名を置け―輸送体から解く尿細管疾患の障害部位

正解はbです

選択肢考察

1. ×a.  Fanconi症候群 ―― ①

   組合せは正しい。Fanconi症候群は近位尿細管（①）の再吸収機能が全般的に障害される病態の総称である。近位尿細管では本来ほぼすべてのブドウ糖・アミノ酸、大部分のリン・HCO3−、低分子量蛋白が再吸収されるため、その障害により腎性糖尿（血糖は正常なのに尿糖陽性）、汎アミノ酸尿、低分子量蛋白尿（β2-ミクログロブリンなど）、リン再吸収率低下による低リン血症、近位尿細管性アシドーシス（2型RTA）が生じる。小児では低リン血症によるくる病、成人では骨軟化症をきたしうる。原因には先天性（シスチン症、Wilson病など）と後天性（多発性骨髄腫の軽鎖、薬剤、重金属など）がある。

2. ○b.  Liddle症候群 ―― ②

   この組合せが誤りであり、本問の正解である。Liddle症候群は集合管（皮質集合管の主細胞。遠位尿細管の終末部〜接合尿細管にも分布）に存在するアミロライド感受性の上皮型Naチャネル（ENaC）の機能獲得型変異による常染色体顕性（優性）遺伝疾患で、障害部位は⑤である。ENaCのβまたはγサブユニットの変異により、チャネルが細胞膜から分解・除去されにくくなり、Na再吸収が過剰となる。その結果、体液量が増えて若年発症の高血圧をきたし、Na再吸収に伴う管腔内の電気的陰性化によりK+とH+の分泌が促進され、低カリウム血症と代謝性アルカローシスを生じる。体液量過剰によりレニン・アルドステロンはともに抑制される（偽性アルドステロン症）。治療はENaC阻害薬のアミロライドやトリアムテレンであり、アルドステロンを介さない病態のためスピロノラクトンは無効である。②のHenleループ下行脚は水の透過性が高く、主に水が再吸収される区間であり、Liddle症候群とは関係しない。

3. ×c.  Bartter症候群 ―― ③

   組合せは正しい。Bartter症候群はHenleループの太い上行脚（③）でのNaCl再吸収障害による常染色体潜性（劣性）遺伝疾患である。原因遺伝子としてNa+-K+-2Cl−共輸送体（NKCC2）のほか、管腔側のKチャネル（ROMK）、基底側のClチャネル（ClC-Kb）やその補助サブユニットであるバーチンなどの異常が知られている。ループ利尿薬（フロセミド）を常に服用している状態に似ており、低カリウム血症、代謝性アルカローシス、レニン-アンジオテンシン-アルドステロン系の亢進を示すが、血圧は正常〜低めである。傍糸球体装置の過形成もみられる。太い上行脚ではCaの傍細胞経路による再吸収も行われるため、尿中Ca排泄は増加し、腎石灰化を伴うことがある。乳幼児期に発症することが多い。

4. ×d.  Gitelman症候群 ―― ④

   組合せは正しい。Gitelman症候群は遠位曲尿細管（④）のサイアザイド感受性Na+-Cl−共輸送体（NCC、遺伝子SLC12A3）の機能喪失型変異による常染色体潜性（劣性）遺伝疾患である。サイアザイド系利尿薬を服用した状態に類似し、低カリウム血症、代謝性アルカローシス、レニン・アルドステロンの上昇を示し、血圧は正常〜低めである。Bartter症候群との違いは、低マグネシウム血症（尿中Mg排泄増加）と低カルシウム尿症（尿中Ca排泄減少）を伴う点であり、鑑別に有用である。Bartter症候群より発症年齢が遅く（学童期〜成人）、脱力やテタニーを契機に見つかることが多く、症状は比較的軽い。

5. ×e.  腎性尿崩症 ―― ⑤

   組合せは正しい。腎性尿崩症は、抗利尿ホルモン（ADH、バソプレシン）が十分分泌されているにもかかわらず、集合管（⑤）がこれに反応せず水を再吸収できない病態である。先天性ではバソプレシンV2受容体遺伝子（X連鎖性、男児に多い）またはアクアポリン2遺伝子の変異が原因となる。後天性では炭酸リチウムの長期投与、高カルシウム血症、低カリウム血症、閉塞性尿路疾患などが原因となる。低張多尿と口渇・多飲を呈し、デスモプレシン投与でも尿浸透圧が上昇しないことで中枢性尿崩症と鑑別する。