「おっかさん」の3拍子が告げるもの―心不全のⅢ音と過剰心音の聴き分け

正解はaです

選択肢考察

1. ○a.  Ⅲ　音

   Ⅲ音はⅡ音の約0.12〜0.2秒後、拡張早期の急速充満期に聴かれる低調な過剰心音である。心房から心室へ血液が勢いよく流入し、心室壁が伸展されることで生じる。心不全では左室充満圧が上昇し、硬く拡大した心室へ急速な流入が起こるためⅢ音が出現しやすい。低調音なので聴診器のベル型を心尖部に軽く当てて聴くのがよい。なお、小児や若年者、妊婦、甲状腺機能亢進症、心房中隔欠損症・心室中隔欠損症などの左右短絡で心室への流入血液量が増える病態では、心機能が正常でも生理的Ⅲ音を聴くことがある。中高年で新たにⅢ音が聴かれた場合は心不全を強く疑う。

2. ×b.  駆出音

   駆出音（ejection sound）はⅠ音の直後、収縮早期に聴かれる高調でクリック様の短い音である。心室から大動脈・肺動脈へ血液が駆出される際、狭窄した半月弁がドーム状に開放しきった瞬間や、拡張した大血管の壁が急に伸展されたときに生じる。弁性大動脈弁狭窄症・弁性肺動脈弁狭窄症（特に弁の可動性が保たれている二尖弁など）、肺高血圧症、大動脈拡張などで聴かれ、心不全に特徴的な所見ではない。心雑音ではなく過剰心音である点にも注意する。

3. ×c.  大砲音

   大砲音（cannon sound）は、ときおり異常に大きく響くⅠ音のことである。心房と心室が無関係に収縮する状態で、たまたま心房収縮の直後に心室収縮が起こると、房室弁が大きく開いた位置から勢いよく閉鎖するためⅠ音が著しく亢進する。完全房室ブロック（Ⅲ度房室ブロック）や房室解離でみられ、Ⅰ音の強さが拍ごとに変動するのが特徴である。同じ機序で、閉じた三尖弁に向かって右房が収縮すると頸静脈に大きな波（cannon a波）が出現する。心不全に特徴的な所見ではない。

4. ×d.  クリック音

   収縮中期〜後期のクリック音（収縮中期クリック）は僧帽弁逸脱症の代表的所見である。収縮期に僧帽弁尖が左房側へ翻転し、弁尖や腱索が急に緊張することで高調な音が生じる。僧帽弁逆流を伴うとクリックに続いて収縮後期雑音が聴かれる。立位やValsalva法の負荷期で左室容積が減るとクリックは早く出現し、蹲踞で左室容積が増えると遅くなる。心不全に特徴的な所見ではない。

5. ×e.  心膜ノック音

   心膜ノック音（pericardial knock）は収縮性心膜炎で聴かれる拡張早期の過剰心音である。硬く肥厚した心膜に囲まれた心室では、拡張早期に血液が急速に流入したところで心室の拡張が急に止められ、その際に鋭い音が生じる。時相はⅢ音と近いが、Ⅲ音よりやや早く出現し、より高調で鋭い点が異なる。収縮性心膜炎では心不全に似たうっ血症状を呈するが、本音は収縮性心膜炎に特有の所見であり、一般的な心不全の特徴として問われる音ではない。