のどの出血は早期発見のサイン―声門上部の早期喉頭癌は「声を守る」放射線治療で

所見の整理

・70歳男性。数日前からの咽喉頭の違和感と、前日の「のどの奥」からの出血が主訴。 ・喫煙：40本/日×30年（ブリンクマン指数＝1日本数×喫煙年数＝1,200、3年前に禁煙）。飲酒：日本酒2合/日×45年。いずれも頭頸部扁平上皮癌の強い危険因子である。3年前に膀胱癌（喫煙が危険因子の癌）の治療歴もある。 ・嗄声はない。頸部リンパ節は触知せず、頸部造影CTでもリンパ節腫大はない。 ・微熱（37.2℃）はあるが、白血球5,800、CRP 0.3 mg/dLと炎症反応はほとんどなく、貧血もない。 ・喉頭内視鏡（A）：喉頭の入口部、披裂部（声帯の後端にある披裂軟骨を覆う隆起）から披裂喉頭蓋ひだにかけて、表面が顆粒状〜乳頭状で凹凸のある隆起性病変があり、一部に出血を伴う。声帯そのものには明らかな病変はなく、病変は限局している。 ・生検組織（B）：異型の強い扁平上皮様の細胞が密に増殖し、核の大小不同、核の濃染、N/C比（核と細胞質の面積比）の増大、細胞の極性の乱れを認める。扁平上皮癌の所見である。

診断へのプロセス

高齢男性で重度の喫煙・飲酒歴があり、咽喉頭の違和感と出血を来していることから、まず咽頭・喉頭の悪性腫瘍を疑う。内視鏡で披裂部に出血を伴う不整な隆起性病変があり、生検で扁平上皮癌が確認されたので、喉頭癌（声門上部癌）と診断する。 病期の評価では、病変は声門上部の一部位（披裂部）に限局し、嗄声がないことから声帯の動きも保たれていると考えられ、T1相当である。頸部リンパ節転移を認めず（N0）、遠隔転移の記載もないため、早期癌（T1N0M0、Ⅰ期）と判断できる。

設問の考え方

喉頭は発声、嚥下（誤嚥防止）、呼吸という重要な機能を担う。早期喉頭癌では、根治性を確保しつつ喉頭の機能を温存できる治療を選ぶことが原則である。喉頭癌の大部分を占める扁平上皮癌は放射線感受性が比較的高く、早期例では放射線治療で高い局所制御率が得られ、喉頭を温存できる。したがって本例では放射線治療が適切である。喉頭をすべて摘出する手術は、早期癌に対しては過大な治療である。

喉頭癌の概要

・疫学：60〜70歳代に多く、男女比はおよそ10：1と男性に多い。最大の危険因子は喫煙で、飲酒も関与する。組織型の90％以上が扁平上皮癌である。 ・部位別分類と特徴： 　声門上部癌（喉頭蓋、披裂喉頭蓋ひだ、披裂部、仮声帯など）：初発症状は咽喉頭違和感、嚥下時痛、出血などで、嗄声は進行してから出る。リンパ流が豊富なため頸部リンパ節転移を来しやすい。 　声門癌（声帯）：わが国の喉頭癌で最も多い。早期から嗄声が出るため早期発見されやすく、リンパ流が乏しいため頸部リンパ節転移は少ない。予後は比較的良い。 　声門下癌：まれ。症状が出にくく、進行して喘鳴や呼吸困難で見つかることが多い。 ・T分類の概略（声門上部癌）：T1は声門上部の1亜部位に限局し声帯の動きが正常、T2は複数の亜部位や隣接領域に及ぶが喉頭の固定はない、T3は声帯固定や周辺組織への浸潤を伴う、T4は甲状軟骨を越えるなどさらに広く浸潤する。 ・治療： 　早期癌（T1〜T2、N0）：喉頭温存を重視し、放射線治療が中心。内視鏡下の経口的切除やレーザー手術、喉頭部分切除術も選択肢。 　進行癌（T3〜T4、リンパ節転移例）：喉頭全摘術と頸部郭清術、あるいは化学放射線療法（シスプラチン併用など）による喉頭温存を検討する。

重複癌への注意

喫煙・飲酒を背景とする頭頸部扁平上皮癌では、同じ危険因子による癌（食道癌、肺癌、他の頭頸部癌、膀胱癌など）が同時性・異時性に発生しやすい（フィールド癌化）。特に食道癌の合併が多く、上部消化管内視鏡による検索が重要である。本例の膀胱癌の既往も喫煙との関連が考えられる。