「心臓が弱いから強心薬」の落とし穴―低心機能に出た心室頻拍への正しい一手

所見の整理

・45歳男性、動悸で救急受診。失神の既往はない。 ・心筋梗塞（MI）を2回起こしており、左室駆出率（LVEF：1回の収縮で左室内の血液の何％を送り出せるかの指標。正常はおおむね55〜60％以上）は20％と著しく低下している。つまり陳旧性心筋梗塞による高度の低左心機能（虚血性心筋症）の状態である。 ・モニター心電図：洞調律（RR間隔約1,000 ms、心拍数約60/分、幅の狭いQRS）の途中から、幅の広い（wide QRS）単一形態のQRS波が規則正しく連続して出現する。RR間隔はおよそ370〜450 msで、心拍数は約130〜160/分に相当する。この頻拍は数秒〜十数秒続いた後に自然に停止し、再び洞調律に戻っている。

診断へのプロセス

幅の広いQRSが規則的に続く頻拍（wide QRS tachycardia）の鑑別には、心室頻拍（VT）のほか、脚ブロックや変行伝導を伴う上室頻拍、副伝導路を介する頻拍などがある。厳密に心室頻拍と判断するには、心房の電位（P波）とQRSが無関係に出現していること（房室解離）などを確認する必要がある。しかし本例のように、陳旧性心筋梗塞と高度の左室機能低下という器質的心疾患をもつ患者に生じた幅広いQRSの頻拍は、まず心室頻拍と考えて対応するのが原則であり、実際に心室頻拍である確率も非常に高い。心筋梗塞後の瘢痕組織の周囲にはリエントリー回路が形成されやすく、単形性心室頻拍の典型的な基盤となる。 頻拍は30秒未満で自然停止していることから、非持続性心室頻拍（NSVT）と判断できる。

設問の考え方

低心機能に心室頻拍を合併した患者では、心室細動（VF）へ移行して突然死に至る危険が高い。したがって治療の方向性は、(1) 心筋の酸素需給バランスを保ち全身状態を安定させる、(2) 心室の異常な興奮性を抑えて不整脈を抑制する、(3) 致死的不整脈による突然死を防ぐ、の3点である。逆に、心筋の興奮性や酸素消費を高めて不整脈を誘発・悪化させる処置は避けなければならない。 強心薬（カテコールアミンなど）は心筋のβ1受容体刺激やcAMP増加を介して自動能と撃発活動を高め、心室性不整脈を悪化させ心室細動を誘発しうるため、本例の処置として適切でない。

心室頻拍の分類

・持続時間による分類：30秒以上持続するか、30秒未満でも血行動態の破綻により停止処置を要するものを持続性心室頻拍、心室由来の連続（一般に3拍以上、心拍数100/分超）が30秒未満で自然停止するものを非持続性心室頻拍という。 ・波形による分類：QRS波形が一定の単形性（心筋梗塞後の瘢痕を介したリエントリーが代表）と、拍ごとに変化する多形性（急性虚血、QT延長症候群に伴うtorsade de pointesなど）がある。

心室頻拍の急性期治療の流れ

・脈拍なし：心室細動と同様に心肺蘇生と電気的除細動。 ・脈拍あり、血行動態不安定（低血圧、意識障害、胸痛、急性心不全など）：同期下カルディオバージョン。 ・脈拍あり、血行動態安定：抗不整脈薬（低心機能例ではアミオダロン、ニフェカラントやリドカインも選択肢）の静注。原因（虚血、電解質異常：低K血症・低Mg血症、薬剤など）の是正も並行して行う。

心筋梗塞後・低心機能例の突然死予防

・薬物：β遮断薬、レニン・アンジオテンシン系阻害薬、ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬など心不全の標準治療が基本。抗不整脈薬ではアミオダロンが用いられるが、単独では突然死予防効果は限定的である。Ⅰ群薬（特にⅠc群）は催不整脈作用のため避ける（CAST試験）。 ・非薬物：ICDが最も確実。心室頻拍を繰り返す場合はカテーテルアブレーションで回路を焼灼することもある。心不全を合併し左脚ブロックなどでQRS幅が広い場合は、両心室ペーシング機能付き植え込み型除細動器（CRT-D）が選ばれる。

強心薬と不整脈

カテコールアミン（ドパミン、ドブタミン、ノルアドレナリン、アドレナリン）やPDEⅢ阻害薬（ミルリノンなど）は、細胞内cAMPを増やして収縮力を高めるが、同時に心室性不整脈を誘発しやすい。低心機能例に使う場合でも、不整脈の出現に注意しながら必要最小量で用いる。