腫瘤の「お隣さん」を読め―右上縦隔の肺癌が上大静脈を締めつけるとき

所見の整理

・50歳男性。自覚症状はなく、健康診断の異常を契機に肺癌と診断された。 ・胸部エックス線写真（A）：右の上縦隔から右肺門にかけての陰影が拡大しており、右上縦隔の輪郭が外側へ張り出している。一見すると目立ちにくいが、左右を比べると右上縦隔〜肺門部の腫瘤影が読み取れる。肺野には明らかな無気肺や胸水はない。 ・胸部造影CT（B）：気管分岐部付近（主気管支が左右に分かれる高さ）の断面である。上行大動脈の右後方、右主気管支の前方にあたる部位に、内部が不均一でやや低吸収の軟部腫瘤（原発巣または腫大した縦隔・肺門リンパ節）がある。本来この位置で上行大動脈の右側に造影されて見えるはずの上大静脈は、腫瘤に取り囲まれ、圧排されて同定しにくい。一方、右主気管支と左主気管支の内腔は保たれている。肺尖部や胸壁への浸潤は認めない。

診断へのプロセス

腫瘤は右上縦隔の気管前〜右気管傍・右肺門領域にあり、上大静脈に接してこれを圧排している。縦隔リンパ節転移を伴う進行肺癌（少なくともⅢ期相当）と考えられる。現時点で顔面浮腫などの症状はないが、このまま腫瘤が増大すれば、壁が薄く内圧の低い上大静脈がまず狭窄・閉塞することが予想される。

設問の考え方

「最も起こりやすい」合併症を問う問題では、腫瘤がどの構造に接しているかを画像から読み取ることが鍵となる。本例の腫瘤は上大静脈に接している一方、主気管支は開存しており、肺尖部（腕神経叢や交感神経幹がある領域）からは離れている。また右反回神経は右鎖骨下動脈の高さで反転するため、気管分岐部レベルの病変では障害されにくい。したがって最も起こりやすいのは上大静脈症候群である。

上大静脈症候群（SVC症候群）

・定義：上大静脈が腫瘍による外からの圧迫・浸潤や血栓などで狭窄・閉塞し、頭頸部・上肢の静脈還流が障害される病態。 ・原因：悪性腫瘍が大部分を占め、その多くは肺癌（特に小細胞肺癌、右上葉・右肺門部の腫瘍、右側縦隔リンパ節転移）。ほかに悪性リンパ腫、胸腺腫などの縦隔腫瘍、転移性腫瘍がある。近年は中心静脈カテーテルやペースメーカーのリードに伴う血栓など、良性の原因も増えている。 ・症状：顔面・頸部の浮腫（朝に強い）、上肢の浮腫、頸静脈怒張、前胸部の皮静脈怒張、頭痛、呼吸困難、咳。前屈位や臥位で症状が悪化しやすい。重症では脳浮腫や喉頭浮腫による気道狭窄を来しうる。 ・診断：造影CTで閉塞部位と側副血行路を評価する。治療方針を決めるため、組織診断をできるだけ得る。 ・治療：原因疾患の治療（小細胞肺癌や悪性リンパ腫では化学療法がよく効く、放射線療法）。症状が強い場合や緊急時には、血管内ステント留置で速やかに症状を改善させる。上半身挙上、酸素投与、必要に応じて副腎皮質ステロイドや利尿薬を補助的に用いる。

肺癌の局所進展による症状の整理

・上大静脈への浸潤・圧迫：上大静脈症候群（右側の縦隔病変） ・肺尖部胸壁浸潤（Pancoast腫瘍）：Horner症候群、腕神経叢障害（上肢の痛み・しびれ・筋力低下）、肋骨破壊 ・反回神経浸潤：嗄声（左側に多い。大動脈弓下のリンパ節転移など） ・横隔神経浸潤：片側横隔膜の挙上 ・食道圧迫：嚥下障害 ・気管支閉塞：無気肺、閉塞性肺炎 ・胸膜・心膜浸潤：癌性胸膜炎（胸水）、癌性心膜炎（心タンポナーデ）