若者の繰り返す動悸の正体―δ波が教えてくれる「もう一本の電線」

所見の整理

・21歳の若年男性。年に数回、1～2時間続く動悸発作を以前から繰り返している。 ・失神はなく、来院時の血圧は保たれ、心音・呼吸音にも異常がない。器質的心疾患を思わせる所見は乏しい。 ・非発作時の心電図では、PQ（PR）時間が短く、QRS波の立ち上がりがなだらかに傾斜して始まるデルタ（δ）波を認め、QRS幅はやや広い。V1誘導でQRSが主に上向き（R波優位）であり、A型（左側副伝導路を示唆するパターン）のWPW（Wolff-Parkinson-White）症候群と判断できる。

診断へのプロセス

WPW症候群では、正常の房室結節とは別に、心房と心室を直接つなぐ副伝導路（Kent束）が存在する。洞調律時には、伝導の遅い房室結節を経由せずにKent束を通って心室の一部が早期に興奮するため、PQ短縮とδ波が生じる。 この副伝導路は頻拍発作の原因となる。代表的なのは、心房→房室結節→心室→Kent束（逆行）→心房という大きな回路を興奮が旋回する房室回帰性頻拍（AVRT: atrioventricular reciprocating tachycardia）であり、これは発作性上室性頻拍（PSVT: paroxysmal supraventricular tachycardia）の一型である。突然始まり突然終わる規則的な頻拍として自覚され、数分～数時間続くことがある。 本例は、若年でWPW心電図をもち、失神を伴わない動悸が年数回、1～2時間持続して自然に治まっている。これはWPW症候群に最も多く合併する発作性上室性頻拍の経過としてよく合致する。

設問への考え方

WPW症候群に合併する頻脈性不整脈としては、発作性上室性頻拍（最も多い）と発作性心房細動（いわゆる偽性心室頻拍を呈しうる）の2つを押さえておく。選択肢に心房細動はないため、上室性頻拍を選ぶ。

WPW症候群の心電図

・PQ時間の短縮（0.12秒未満） ・δ波（QRSの初期部分がなだらかに立ち上がる） ・QRS幅の延長（0.12秒以上になることが多い） ・二次性のST-T変化 これらは、房室結節を通る正常伝導とKent束を通る早期興奮が融合してQRSをつくるために生じる。

副伝導路の位置による分類（胸部誘導のQRS形態）

・A型：V1でR波優位（上向き）→左側の副伝導路が多い ・B型：V1でrS型（下向き優位）、V5・V6で上向き→右側の副伝導路が多い ・C型：V1でQS型またはQr型→中隔付近の副伝導路が多い

WPW症候群に合併する頻脈性不整脈

1. 房室回帰性頻拍（AVRT）：最多。順方向性では幅の狭いQRSの規則的な頻拍で、δ波は消失する。逆方向性（Kent束を順行し房室結節を逆行）では幅広いQRSとなる。 2. 心房細動：WPW症候群では健常者より起こりやすい。心房からの多数の興奮が不応期の短いKent束を通って心室へ伝わると、幅広く形の揃わないQRSが不規則かつ非常に速い頻度で出現する（偽性心室頻拍）。心室細動へ移行して突然死の原因となりうるため、最も危険な合併症である。

治療の概要

・AVRT発作時：迷走神経刺激（バルサルバ手技など）、ATP（アデノシン三リン酸）急速静注、ベラパミル静注などで房室結節の伝導を抑えて停止させる。血行動態が不安定なら電気的除細動。 ・心房細動合併時：房室結節のみを抑えるジギタリスやベラパミル、ATPは副伝導路経由の伝導を相対的に促進しうるため禁忌とされる。Ⅰ群抗不整脈薬（プロカインアミドなど、副伝導路の伝導を抑える薬）や電気的除細動を用いる。 ・根治療法：カテーテルアブレーションによるKent束の焼灼。成功率が高く、症候性の例では第一選択となる。