腫瘍マーカー正常でも油断禁物―貧血の陰に潜む胃癌、決め手は「切れるかどうか」

所見の整理

・62歳女性。高血圧症の通院中に貧血を指摘され、消化管精査目的で紹介された。自覚症状としての吐血・下血や腹痛の記載はない。 ・Hb 7.9 g/dLと中等度の貧血がある。中高年で自覚されないまま進行した貧血では、消化管からの慢性的な少量出血（鉄欠乏性貧血）をまず疑い、胃癌・大腸癌などの消化管悪性腫瘍を検索するのが原則である。 ・全身状態は保たれ、頸部リンパ節（左鎖骨上窩のVirchow転移など）は触知せず、肝・脾も触知しない。腎機能・肝機能に大きな異常はない。LDは540 IU/Lと上昇しているが、腫瘍性病変でもみられる非特異的な所見である。 ・CEA・CA19-9はいずれも基準範囲内である。胃癌でこれらのマーカーが上昇するのは進行例の一部にとどまり、正常であっても癌は否定できない。

内視鏡所見と診断

上部消化管内視鏡写真は、胃内で内視鏡を反転させて噴門部（胃の入口）付近を見上げた像で、画面上方に内視鏡本体（スコープ）が写っている。その周囲に、スコープの径を上回る大きさの分葉状の隆起性腫瘤が複数みられ、表面は発赤調でもろく、一部に白苔（壊死物質の付着）を伴っている。周囲粘膜との境界が明瞭な隆起主体の腫瘍であり、進行胃癌の肉眼型分類でいう1型（腫瘤型）に相当する像である。この腫瘍表面からのじわじわとした出血が貧血の原因と考えられる。 なお、内視鏡の外観だけでは、GIST（消化管間質腫瘍）などの非上皮性悪性腫瘍や悪性リンパ腫を完全に否定することはできず、実際の診療では生検による病理診断で確定させる。ただし、表面が粘膜に覆われず腫瘍そのものが露出した不整な隆起である点から、上皮性の胃癌（1型進行癌）が最も考えやすい。

治療方針の考え方

胸腹部CTで胃の病変以外に異常がない、すなわち肝転移・肺転移・腹膜播種・遠隔リンパ節転移などの遠隔転移を示す所見がない。全身状態も良好であり、根治切除が可能な進行胃癌と判断される。切除可能な進行胃癌に対する標準治療は、リンパ節郭清（D2郭清が標準）を伴う胃切除術であり、病変が噴門部にあるため胃全摘術（あるいは病変の広がりにより噴門側胃切除術）が選択される。術後は病理学的な病期（ステージ）に応じて術後補助化学療法を追加する。 手術に先立ち、高度の貧血に対しては輸血や鉄剤投与で全身状態を整える。

胃癌の肉眼型分類（胃癌取扱い規約）

・0型（表在型）：癌の浸潤が粘膜下層までにとどまると推定されるもの（0-I 隆起型、0-II 表面型、0-III 陥凹型）。 ・1型（腫瘤型）：明らかに隆起した形態で、周囲粘膜との境界が明瞭。 ・2型（潰瘍限局型）：潰瘍を形成し、周囲に周堤があり境界明瞭。 ・3型（潰瘍浸潤型）：潰瘍を形成し、周堤の一部または全周で境界が不明瞭。 ・4型（びまん浸潤型）：明らかな潰瘍や周堤がなく、胃壁が肥厚・硬化し境界不明瞭（スキルス胃癌を含む）。 ・5型（分類不能）。

胃癌の治療選択の概略（胃癌治療ガイドライン）

・リンパ節転移の可能性がきわめて低い早期癌（一定の条件を満たす粘膜内癌など）：内視鏡的切除（ESD：内視鏡的粘膜下層剝離術など）。 ・それ以外の切除可能な胃癌：リンパ節郭清を伴う胃切除術（進行癌ではD2郭清が標準）。術式は病変部位により、幽門側胃切除、胃全摘、噴門側胃切除などを選ぶ。 ・術後の病理でStage II・IIIの場合：術後補助化学療法を行う。 ・切除不能進行・再発胃癌：全身化学療法（HER2陽性例では抗HER2抗体を併用、免疫チェックポイント阻害薬なども用いられる）。 ・緩和的処置：出血に対する内視鏡的止血・動脈塞栓術・緩和照射、通過障害に対するステント留置やバイパス手術など。

進行胃癌の転移経路と確認すべき所見

・リンパ行性：Virchow転移（左鎖骨上窩リンパ節）。 ・血行性：肝転移が最多、肺・骨など。 ・腹膜播種：Schnitzler転移（Douglas窩）、Krukenberg腫瘍（卵巣転移）、腹水。 本症例ではこれらを示す身体所見・CT所見がないことが、手術適応を判断する根拠となる。

中高年の貧血と消化管精査

中高年で原因不明の鉄欠乏性貧血をみたら、消化管からの慢性出血を考え、上部・下部消化管内視鏡で胃癌・大腸癌などを検索する。