その脈の速さは危険信号―アナフィラキシーで「ショック」を見抜く所見

問われていること

アナフィラキシーでみられる多彩な症状のうち、「ショック」すなわち循環不全を示す所見を選べるかを問う問題である。

アナフィラキシーとショック

アナフィラキシーは、アレルゲンなどの曝露後に急速に出現する全身性の重篤な過敏反応である。典型的にはIgE抗体を介したI型アレルギーにより、肥満細胞や好塩基球からヒスタミン、ロイコトリエン、プロスタグランジン、血小板活性化因子などの化学伝達物質が一斉に放出されて起こる。これらの物質は皮膚・粘膜、呼吸器、消化器、循環器の複数の臓器に作用し、蕁麻疹や血管性浮腫、喘鳴・呼吸困難、腹痛・嘔吐、血圧低下などを引き起こす。 このうち「ショック」とは、組織への酸素供給が保てなくなった循環不全の状態を指す。アナフィラキシーでは、血管拡張による末梢血管抵抗の低下と、血管透過性亢進による血漿成分の血管外漏出（循環血液量の減少）が同時に起こり、血圧が低下する。心臓はこれを補おうとして心拍数を増やすため、頻脈が生じる。つまり頻脈は循環動態が破綻しつつあることを示すサインであり、血圧低下、意識障害、末梢冷感などと並んでショックを示唆する所見となる。 嘔吐・喘鳴・鼻汁・膨疹はいずれもアナフィラキシーの症状ではあるが、それぞれ消化器・呼吸器・鼻粘膜・皮膚の症状であり、それ自体は循環不全を意味しない。

アナフィラキシーの主な症状（臓器別）

・皮膚・粘膜：全身の蕁麻疹、瘙痒、紅潮、口唇・舌・眼瞼の腫脹（血管性浮腫） ・呼吸器：鼻汁、くしゃみ、嗄声、咳嗽、喘鳴、呼吸困難、低酸素血症 ・消化器：悪心、嘔吐、腹痛、下痢 ・循環器：頻脈、血圧低下、末梢冷感、失神、意識障害、失禁

アナフィラキシーショック

アナフィラキシーのうち血圧低下や意識障害を伴うものをアナフィラキシーショックという。成人では収縮期血圧90 mmHg未満、または平常時の値から30％を超える低下が目安とされる。

主な原因

食物（鶏卵、牛乳、小麦、ピーナッツ、ソバ、甲殻類など）、薬剤（抗菌薬、非ステロイド性抗炎症薬、造影剤、筋弛緩薬など）、ハチ刺傷、ラテックスなど。造影剤などではIgEを介さず肥満細胞が直接活性化される機序もあるが、症状と治療は同じである。

初期治療

1. 第一選択はアドレナリン0.01 mg/kg（最大量は成人0.5 mg、小児0.3 mg）の大腿前外側への筋注。α1作用で血管を収縮させて血圧を上げ、β1作用で心収縮力を高め、β2作用で気管支を拡張し、さらに肥満細胞からの化学伝達物質の放出を抑える。効果が不十分なら5〜15分ごとに反復する。 2. 仰臥位で下肢を挙上する（急に立たせたり座らせたりしない）。 3. 酸素投与、細胞外液の急速輸液。 4. 抗ヒスタミン薬、副腎皮質ステロイド、β2刺激薬吸入は補助的治療であり、アドレナリンの代わりにはならない。 5. 症状がいったん治まった後に再燃する二相性反応があるため、一定時間の経過観察を行う。β遮断薬内服中の患者ではアドレナリンが効きにくく、グルカゴンが用いられることがある。