器具を入れる前に見よ―頸管妊娠は「超音波」で見抜く

テーマ

頸管妊娠は、受精卵が子宮頸管内に着床した異所性妊娠である。異所性妊娠全体の1%未満とまれだが、頸管は筋層が薄く収縮力に乏しいうえ血流が豊富なため、診断が遅れて内容除去（掻爬）などを行うと、止血困難な大出血を起こし子宮全摘を要することがある。したがって、出血を誘発しない方法で、早期に着床部位を特定することが重要である。

正解を導く考え方

妊娠の「部位」を非侵襲的に確認できる検査が求められている。経腟超音波検査は、子宮体部内に胎嚢（GS）がないこと、胎嚢が内子宮口より下方の頸管内にあること、頸部が膨隆して子宮全体が砂時計状（ひょうたん状）に見えることなどを、出血のリスクなく確認できる。これにより、無症状の妊娠初期に診断できるようになり、保存的治療を選択できる例が増えた。 一方、器具を頸管に挿入する検査は出血を誘発する危険があり、腹腔内を観察する検査や、血中・尿中のホルモン量を測る検査では頸管内の着床部位は特定できない。

異所性妊娠の部位

異所性妊娠の大部分は卵管妊娠（特に膨大部）であり、そのほか卵巣妊娠、腹膜妊娠、間質部妊娠、頸管妊娠、帝王切開瘢痕部妊娠などがある。頸管妊娠の危険因子としては、人工妊娠中絶や掻爬などの頸管・子宮内膜への操作歴、生殖補助医療（体外受精・胚移植）などが挙げられる。

頸管妊娠の臨床像

無月経に続く無痛性の性器出血で気づかれることが多い。内診では子宮頸部が膨大して軟らかく、外子宮口がやや開大していることがある。以前は流産や人工妊娠中絶の手術中に大出血を起こして初めて診断されることが多く、止血のために子宮全摘に至ることもまれではなかった。

治療

超音波検査の普及で妊娠初期に診断できるようになり、子宮を温存する保存的治療が主流となった。メトトレキサート（MTX）の全身投与や胎嚢内への局所注入、胎児心拍がある場合の塩化カリウム局所注入、出血予防や止血のための子宮動脈塞栓術、頸管内バルーンによる圧迫などを組み合わせる。これらでコントロールできない大出血では子宮全摘術が必要となる。

進行流産との鑑別（経腟超音波）

・頸管妊娠：内子宮口閉鎖、胎嚢の形が保たれ、圧迫でずれない、胎嚢周囲に豊富な血流。 ・進行流産：内子宮口開大、胎嚢が変形・扁平化し、圧迫で移動する（sliding sign陽性）、周囲の血流に乏しい。