カルテの書き漏れに気づいたら―「いつ書いたか」を守る追記のルール

問われていること

紙の診療録で、過去の記載に不十分な点を見つけたとき、どう追記すべきかを問う問題である。

状況の整理

・前回の外来で、気管支内視鏡検査の必要性を説明し、患者の承諾を得ている（説明と同意の行為そのものは済んでいる）。 ・検査当日に診療録を読み返すと、その説明内容の記載に一部不十分な箇所があった。 ・つまり、過去の記録を補う必要があるが、それをどこに、どのような形で書くかが問題になる。

考え方

診療録は医師法第24条で記載が義務づけられた公的な記録である。医療の継続性に役立つだけでなく、医療紛争などでは法的な証拠にもなる。そのため、次の原則を守る。 ①いつ、誰が記載したのかが明確であること。 ②一度書いた内容を、判読できないように消したり、後から書いた内容を過去に書いたように見せたりしないこと（改ざんの防止）。 ③記載の不備は、気付いた時点で、その日付の欄に「追記」であることを明示して補うこと。 したがって本例では、不備に気付いた検査日の欄に記載する。「○月○日の外来で行った検査説明の記載に不足があったため追記する」と明記したうえで、補足する説明内容を書き、記載者の署名をする。これが適切な対応である。

診療録に関する法的規定

・医師法第24条：医師は診療をしたときは、遅滞なく診療に関する事項を診療録に記載しなければならない。診療録は5年間保存しなければならない（病院・診療所の診療録は管理者が、それ以外は医師本人が保存する）。 ・医師法施行規則第23条：診療録の記載事項は、①患者の住所・氏名・性別・年齢、②病名と主要症状、③治療方法（処方・処置）、④診療の年月日である。

紙の診療録の記載・訂正の原則

・インクやボールペンなど、消えない筆記具で記載する（鉛筆は不可）。 ・誤記の訂正は二重線で行い、元の記載が読めるように残す。訂正日と訂正者の署名を添える。修正液・塗りつぶし・切り貼りは不可である。 ・追記は、追記する日の欄に「追記」と明記して書き、日付と署名を付ける。過去の日付の欄に書き加えない。 ・記載欄に余白を残さない。空欄に後から書き込めないようにするためである。

電子カルテの3原則

厚生労働省のガイドラインで、電子保存の要件として次の3つが求められている。 ・真正性：誰がいつ記載・修正したか明確で、改ざんや虚偽の入力が防がれていること。修正履歴が残る。 ・見読性：必要なときに、肉眼で読める状態にすぐ表示・印刷できること。 ・保存性：法定期間中、復元可能な状態で保存されていること。

説明と同意の記録

検査・治療の説明では、目的、方法、予想される効果、危険性・合併症、代替手段、実施しない場合の予後などを説明する。その内容と患者の理解・同意を診療録に記録する。説明文書や同意書を用いた場合は、写しを患者に渡し、原本を保管する。内容に追加・修正があれば、改めて説明し同意を得る。