横になれない咽頭痛―急性喉頭蓋炎で「治療より先に気道」を選ぶ理由
第105回医師国家試験 H問題 第26問
国試問題にチャレンジ
32歳の女性。咽頭痛と呼吸困難とを主訴に来院した。昨夜から咽頭痛が出現し，強い嚥下痛のため食事がとれなくなった。今朝から呼吸困難を自覚し，その後，急激に増悪している。体温38.9℃。苦しくて横になれず，吸気時に強い喘鳴がある。喉頭内視鏡写真を別に示す。 まず行うのはどれか。
- a.仰臥位安静
- b.内視鏡的鉗子生検
- c.抗ウイルス薬投与
- d.輪状甲状軟骨間膜切開
- e.経鼻経腸栄養チューブ挿入
対話形式の解説
ドクター
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強い咽頭痛・嚥下痛と発熱に、吸気性喘鳴や起座呼吸を伴う場合は急性喉頭蓋炎を疑い、喉頭内視鏡で喉頭蓋の発赤・腫脹を確認します。この疾患は腫れた喉頭蓋が声門を覆って短時間で窒息に至りうるため、呼吸困難が急速に進行していれば抗菌薬やステロイドより先に気道確保を最優先し、経口挿管が困難・危険な状況では輪状甲状軟骨間膜切開で声門下から気道を確保します。仰臥位は閉塞を悪化させるので座位を保ち、生検やチューブ挿入などの咽頭刺激も避けます。起炎菌はインフルエンザ菌b型が代表で、頸部側面X線のthumb signや、仮性クループのsteeple signとの対比も重要です。「診断」と「緊急度に応じた処置の優先順位」を結びつけて考える力は、救急外来で命を救う判断の基本になります。
解答・解説
正解はdです
所見の整理
・32歳女性で、前夜からの咽頭痛がある。強い嚥下痛で食事がとれない。 ・当日朝から呼吸困難が出現し、急速に悪化している。 ・体温38.9℃で、急性の感染性炎症が考えられる。 ・横になれない（起座呼吸）。吸気時に強い喘鳴（吸気性喘鳴：stridor）があり、声門より上の上気道が狭くなっていることを示す。 ・喉頭内視鏡写真では喉頭蓋が赤く丸く腫れ上がり、喉頭の入口が狭くなっている。
診断
咽頭痛・嚥下痛・発熱がある疾患には、急性扁桃炎、扁桃周囲膿瘍、急性咽頭炎などがある。しかしこれらでは、声門上の気道を塞ぐほどの吸気性喘鳴はふつう起こらない。また、強い嚥下痛の割に口の中（中咽頭）の所見が軽いときは、急性喉頭蓋炎を疑うのが定石である。経過が1日程度と急激で発熱を伴うことから、咽頭癌・喉頭癌などの腫瘍は考えにくい。気道異物も病歴が合わない。内視鏡で喉頭蓋の著明な腫脹が確認できるので、急性喉頭蓋炎と診断する。
まず行うこと
急性喉頭蓋炎は、腫れた喉頭蓋が声門を覆い、短時間で窒息に至ることがある。本例は起座呼吸と強い吸気性喘鳴があり、呼吸困難が急速に悪化しているので、気道閉塞が差し迫った状態である。治療（抗菌薬・ステロイド）より先に、確実な気道確保を最優先する。腫れた喉頭蓋のために経口気管挿管は難しく、挿管操作の刺激で完全閉塞を招くおそれもある。そのため、声門より下で速やかに気道を開放できる輪状甲状軟骨間膜切開（または気管切開）を選ぶ。
選択肢考察
- ×a. 仰臥位安静
仰臥位にすると、重力で腫れた喉頭蓋や舌根が後ろに落ち込み、狭い喉頭入口部がさらに塞がって窒息を招くおそれがある。患者が横になれないのはこのためで、急性喉頭蓋炎の患者は座位・前傾で顎を突き出す姿勢を好む。患者が楽な座位を保たせることが原則であり、仰臥位にしてはならない。
- ×b. 内視鏡的鉗子生検
生検は腫瘍を疑うときに組織診断のために行う検査である。本例は急激な経過と発熱から感染性の炎症と考えられ、生検の必要はない。さらに、腫れた喉頭蓋を刺激・出血させると浮腫が増し、気道閉塞を悪化させる危険がある。
- ×c. 抗ウイルス薬投与
急性喉頭蓋炎の主な原因は細菌で、代表はインフルエンザ菌b型（Hib）である。そのほか溶血性レンサ球菌、肺炎球菌、黄色ブドウ球菌などがある。治療に使うのは抗ウイルス薬ではなく、第3世代セフェム系などの抗菌薬（浮腫を抑える副腎皮質ステロイドの併用もある）である。また、薬物治療は効果が出るまで時間がかかる。気道閉塞が差し迫った本例では、まず行うべき処置ではない。
- ○d. 輪状甲状軟骨間膜切開
輪状甲状軟骨間膜（輪状甲状靱帯）は、甲状軟骨と輪状軟骨の間にあり、皮膚から浅く、大きな血管が少ない部位である。ここを切開すると、声門より下で短時間かつ簡便に気道を確保できる。本例は喉頭蓋の高度な腫脹で経口挿管が困難・危険であり、呼吸困難が急速に悪化している。したがって、上気道閉塞を迂回する外科的気道確保をまず行う。緊急の輪状甲状軟骨間膜切開で急場をしのいだ後、状態が落ち着いてから正式な気管切開に切り替えるのが一般的である。
- ×e. 経鼻経腸栄養チューブ挿入
嚥下痛で経口摂取ができない時期には、輸液や経管栄養で水分・栄養を補うことがある。しかし、それは気道の安全が確保された後の話であり、急を要するものではない。呼吸困難が進行している状況で咽頭にチューブを通すと、刺激で喉頭痙攣や浮腫の悪化を招くおそれもある。
急性喉頭蓋炎の概要
・声門上部（喉頭蓋・披裂喉頭蓋ひだなど）の急性炎症で、急性声門上炎とも呼ばれる。 ・起炎菌：インフルエンザ菌b型（Hib）が代表的である。Hibワクチン普及後、小児例は減少し、現在は成人例が多い。 ・症状：強い咽頭痛・嚥下痛、嚥下困難、流涎、発熱、含み声（こもった声）、吸気性喘鳴、起座呼吸がみられる。声門自体は保たれるため、嗄声は目立たないことが多い。 ・特徴：強い咽頭痛の割に、口から見える咽頭（口蓋扁桃など）の所見が乏しい。 ・検査：喉頭内視鏡（ファイバースコープ）で喉頭蓋の発赤・腫脹を確認する。頸部側面X線写真では、腫れた喉頭蓋が親指の形に見える（thumb sign）。小児では、泣かせるなどの刺激で完全閉塞を起こすおそれがあるため、咽頭の診察や採血は慎重に行う。 ・治療：①気道確保（重症例は気管挿管、挿管困難なら輪状甲状軟骨間膜切開・気管切開）、②抗菌薬の静注（第3世代セフェム系など）、③副腎皮質ステロイドで浮腫を軽減する、④入院のうえ厳重に気道を監視する。
上気道狭窄の緊急気道確保
・輪状甲状軟骨間膜切開・穿刺：甲状軟骨と輪状軟骨の間の膜を切開・穿刺する。最も短時間で行え、緊急時の外科的気道確保の第一選択である。長期留置には向かず、後に気管切開へ移行する。 ・気管切開：通常は第2〜4気管軟骨の高さで行う。手技に時間を要するが、長期管理に適する。
鑑別
・扁桃周囲膿瘍：口蓋垂の偏位、患側の軟口蓋の膨隆、開口障害がみられる。 ・急性声門下喉頭炎（仮性クループ）：主に乳幼児にみられる。犬吠様咳嗽と嗄声があり、頸部X線でsteeple sign（尖塔状の狭窄）を示す。
POINT
・強い咽頭痛・嚥下痛＋発熱＋吸気性喘鳴・起座呼吸 → 急性喉頭蓋炎 ・内視鏡で喉頭蓋の発赤・腫脹、頸部側面X線でthumb sign ・起炎菌はインフルエンザ菌b型が代表で、抗菌薬とステロイドで治療する。 ・呼吸困難が強ければ気道確保を最優先する。挿管が困難なら輪状甲状軟骨間膜切開・気管切開を行う。 ・仰臥位は気道閉塞を悪化させる。座位を保ち、不用意な咽頭刺激を避ける。