胎嚢が見えない妊娠5週―「異所性妊娠かも」で焦らず、hCGと時間を味方につける

正解はa, bです

選択肢考察

1. ○a.  1週後の再受診

   妊娠5週3日前後は、子宮内の胎嚢がちょうど描出され始める境界の時期であり、胎嚢が見えないことだけで異常妊娠と断定できない。現在は全身状態が安定し、付属器やDouglas窩に異常を認めないため、1週後に再受診させ、経腟超音波で胎嚢の出現の有無や付属器の変化を再評価するのが妥当である。1週後に子宮内胎嚢が確認できれば正常妊娠（切迫流産の経過観察）、hCGが低下していれば流産、hCGが上昇しているのに子宮内に胎嚢が見えなければ異所性妊娠を強く疑う、と経時的に鑑別できる。なお、腹痛の増強や出血の増加があればすぐ受診するよう指導しておく。

2. ○b.  血中hCG値測定

   市販の妊娠検査薬は尿中hCGの定性検査であり、妊娠が成立していることはわかるが量的な評価はできない。血中hCGを定量すると、その値と超音波所見を照らし合わせて評価できる。一般に血中hCGが一定値（おおむね1,500〜2,000 mIU/mL程度とされる）を超えていれば経腟超音波で子宮内胎嚢が見えるはずであり、その値以上で胎嚢を認めなければ異所性妊娠の疑いが強まる。また、正常妊娠初期にはhCGは約2日で倍増するため、再診時の値と比較することで、上昇が不十分（異所性妊娠や発育不良の妊娠）、低下（流産）などを判断できる。

3. ×c.  Douglas窩穿刺

   Douglas窩穿刺は、腹腔内出血（異所性妊娠の破裂など）を確認するために後腟円蓋から穿刺して血液の貯留を調べる侵襲的検査である。本例では内診でDouglas窩に異常がなく、腹腔内出血を示唆する所見（強い腹痛、腹膜刺激症状、ショック、超音波でのDouglas窩の液体貯留など）もないため、行っても診断的価値は乏しい。現在は経腟超音波で腹腔内の液体貯留を非侵襲的に評価できるため、実施される機会自体が少なくなっている。

4. ×d.  子宮内容除去術

   子宮内容除去術は、稽留流産や不全流産などで子宮内に残った妊娠組織を除去する手術である。本例ではまだ正常な子宮内妊娠の可能性が否定できず、流産とも診断されていない段階であるため、直ちに行う適応はない。正常妊娠であった場合には、望まれた妊娠を中断させることになり、取り返しがつかない。

5. ×e.  腹腔鏡検査

   腹腔鏡は、異所性妊娠の確定診断と治療（卵管切除術・卵管線状切開術など）を同時に行える有用な手段であるが、全身麻酔下の侵襲的な手技である。本例は付属器に腫瘤や圧痛がなく、腹腔内出血の所見もなく、正常妊娠の可能性も残っている。さらに妊娠5週台のごく初期では、卵管内の妊娠部位が小さく腹腔鏡でも確認できないことがある。まずはhCG値と超音波所見の経過を追い、異所性妊娠が強く疑われた段階で検討するのが適切である。