痛みが出る前に飲む―「by the clock」で考えるがん疼痛治療の原則

がんの痛み（癌性疼痛）に対する薬物療法は、世界保健機関（WHO）が示した「WHO方式がん疼痛治療法」の考え方が基本となる。鎮痛薬使用の原則として伝統的に挙げられてきたのは次の5つである。 1. by the mouth（経口投与を基本とする） 2. by the clock（時刻を決めて規則正しく投与する） 3. by the ladder（除痛ラダーに沿って、痛みの強さに応じた薬を選ぶ） 4. for the individual（患者ごとに必要な量・薬剤を調整する） 5. with attention to detail（副作用対策や細かな配慮を怠らない） 本問はこの原則を知っていれば解ける知識問題である。各選択肢を原則と照らし合わせ、「経口が基本」「定時投与」「痛みの強さに応じて段階を選ぶ（必ずしも弱オピオイドから始めない）」「診断の確定を待たずに速やかに除痛する」「必要に応じて複数の鎮痛薬・鎮痛補助薬を組み合わせる」という考え方に合致するものを選べばよい。持続する痛みに対しては、痛みが出てから飲む頓用中心ではなく、血中濃度を一定に保つよう時刻を決めて投与するのが原則であり、これに合致するのは「時刻を決めて投与する」である。

WHO三段階除痛ラダー

第1段階（軽度の痛み）: 非オピオイド鎮痛薬（NSAIDs、アセトアミノフェン）±鎮痛補助薬 第2段階（軽度〜中等度）: 弱オピオイド（コデイン、トラマドール）＋非オピオイド±鎮痛補助薬 第3段階（中等度〜高度）: 強オピオイド（モルヒネ、オキシコドン、フェンタニル、ヒドロモルフォン、タペンタドールなど）＋非オピオイド±鎮痛補助薬

ガイドラインの改訂

2018年に改訂された WHO のがん疼痛ガイドラインでは、鎮痛薬使用の原則から by the ladder が外され、「経口投与」「時刻を決めて」「患者ごとに」「細かい配慮」の4原則に整理された。三段階除痛ラダーは現在、厳密な治療手順というよりも、痛みの強さに応じた薬剤選択の考え方を示す教育的な目安と位置づけられている。国家試験では5原則として出題されることが多いため、両方の整理を知っておくとよい。

オピオイドの主な副作用と対策（attention to detail）

・便秘: ほぼ必発で耐性がつきにくい。開始時から下剤（酸化マグネシウム、センノシド、ナルデメジンなど）を併用する。 ・悪心・嘔吐: 投与初期に多く、数日〜2週間程度で耐性ができることが多い。制吐薬（ドパミン拮抗薬など）で対処する。 ・眠気: 初期や増量時にみられ、多くは数日で軽減する。 ・呼吸抑制: 痛みに応じて適切に増量している限りまれだが、過量投与では注意が必要で、拮抗薬としてナロキソンがある。

定時投与とレスキュー

徐放性製剤で痛みのベースラインを抑え、突出痛には速放性製剤（1日量のおよそ1/6程度を目安とすることが多い）をレスキューとして用いる。レスキューの使用回数を参考に定時量を調整する。オピオイドに鎮痛の天井効果はなく、痛みがとれ副作用が許容できる範囲まで増量できる。