「77歳」が最大のリスク―A-DROPで読み解く肺炎の予後因子
第105回医師国家試験 F問題 第31問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，30と31の問いに答えよ。 77歳の男性。発熱と咳とを主訴に来院した。 現病歴：1週前から咳と黄色の喀痰とを自覚していた。2日前から発熱があり，倦怠感が強くなったため受診した。胸痛と呼吸困難とはなかった。 既往歴：5年前から糖尿病と脂質異常症とで内服治療中。 生活歴：喫煙歴はない。飲酒は日本酒1合/日を50年間。 家族歴：特記すべきことはない。 現症：意識は清明。身長165cm，体重72kg。体温38.6℃。呼吸数28/分。脈拍104/分，整。血圧152/90mmHg。経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉93％。眼瞼結膜に貧血を認めない。眼球結膜に黄染を認めない。咽頭に異常を認めない。心音に異常を認めない。呼吸音は右背部で減弱している。腹部は平坦，軟で，圧痛を認めない。肝・脾を触知しない。下肢に浮腫を認めない。
この患者がその後重篤な転帰をきたす可能性を示唆するのはどれか。
- a.年齢
- b.性別
- c.脂質異常症の既往
- d.飲酒歴
- e.BMI
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
市中肺炎と診断したら、治療の場を決めるために重症度を評価します。日本ではA-DROP（男性70歳以上・女性75歳以上、BUN 21mg/dL以上または脱水、SpO2 90％以下、意識変容、収縮期血圧90mmHg以下）が用いられ、年齢はCURB-65やPSIにも含まれる最も重要な予後因子です。高齢者は免疫能や咳反射・嚥下機能の低下、併存疾患の多さに加え、症状が非典型的で診断が遅れやすいため重症化しやすくなります。一方、性別、脂質異常症、少量の飲酒、軽度の肥満は重症度の評価項目ではなく、予後不良と関連するのはむしろ低栄養です。スコアを正しく当てはめて治療の場を判断し、経過中の悪化に目を配る姿勢は、日常診療で最も頻繁に求められる臨床判断の一つです。
解答・解説
正解はaです
所見の整理と診断
77歳の男性。1週間続く咳・黄色（膿性）喀痰のあとに発熱が加わり、体温38.6℃、呼吸数28/分、脈拍104/分、SpO2（経皮的動脈血酸素飽和度）93％、右背部の呼吸音減弱を認める。膿性痰、発熱、頻呼吸・低酸素血症、局所の呼吸音異常から、右下葉を中心とする市中肺炎（細菌性肺炎）と診断するのが妥当である。
設問の考え方
市中肺炎では、治療の場（外来・入院・ICU）を決めるために重症度を評価する。日本呼吸器学会の成人肺炎診療ガイドラインでは、A-DROPシステムが用いられる。A-DROPは、予後（死亡）と関連することが示された5つの項目の頭文字である。 ・A（Age）：男性70歳以上、女性75歳以上 ・D（Dehydration）：BUN（血中尿素窒素）21mg/dL以上または脱水あり ・R（Respiration）：SpO2 90％以下（PaO2 60Torr以下） ・O（Orientation）：意識変容あり ・P（blood Pressure）：収縮期血圧90mmHg以下 本症例は77歳の男性であり、A（年齢）の項目に該当する。一方、意識は清明、SpO2は93％（90％を上回る）、収縮期血圧は152mmHgで、R・O・Pには該当しない（Dは血液検査が示されておらず判定できない）。選択肢のうち、重篤な転帰との関連が確立した予後因子は年齢である。 高齢者では、免疫機能の低下、咳反射・嚥下機能や気道クリアランス（痰を出す力）の低下、併存疾患の多さなどから、肺炎が重症化しやすく死亡率も高い。また発熱や咳などの症状が目立ちにくく、受診や診断が遅れやすいことも予後を悪くする。
選択肢考察
- ○a. 年齢
年齢は肺炎の予後を規定するもっとも重要な因子の一つであり、A-DROP（男性70歳以上・女性75歳以上）、CURB-65（65歳以上）、PSI（Pneumonia Severity Index：年齢そのものを点数化）のいずれの重症度評価にも含まれている。本症例は77歳の男性でA-DROPのA項目に該当する。加齢による免疫能の低下、咳嗽反射・嚥下機能・気道クリアランスの低下により、誤嚥や混合感染を起こしやすく、呼吸不全や敗血症へ進展して重篤な転帰をきたしうる。
- ×b. 性別
性別そのものは肺炎の重症化を示す独立した主要な因子とはされていない。A-DROPでは年齢の基準が男女で異なる（男性70歳以上、女性75歳以上）が、これは平均寿命の違いを踏まえて年齢基準を調整したものであり、「男性であること」自体が評価項目になっているわけではない。
- ×c. 脂質異常症の既往
脂質異常症は動脈硬化性疾患の危険因子であり長期的な管理は必要だが、肺炎の急性期の重症化や死亡を予測する因子としては位置づけられていない。A-DROP・CURB-65・PSIのいずれにも含まれない。
- ×d. 飲酒歴
日本酒1合は純アルコール約20gに相当し、本症例の飲酒量は多量飲酒（アルコール使用障害）の水準ではない。大量飲酒者やアルコール性肝障害のある患者では、誤嚥や免疫低下により肺炎が重症化しやすく、肺炎桿菌（クレブシエラ）などによる重症肺炎にも注意が必要だが、この程度の飲酒歴自体は重篤な転帰を示唆する因子とはいえない。
- ×e. BMI
本症例のBMI（体格指数）は 72 ÷ (1.65 × 1.65) ≒ 26.4 kg/m² で、日本の基準（25以上）では肥満（1度）に該当する。肥満は糖尿病などの代謝性疾患と関連するが、肺炎の短期予後を悪化させる因子としては確立していない。むしろ肺炎の予後不良と関連するのは、低BMI・低栄養（低アルブミン血症など）である。
市中肺炎の重症度評価
1. A-DROPシステム（日本呼吸器学会） 上記5項目の該当数で重症度を判定する。 ・0項目：軽症 → 外来治療 ・1〜2項目：中等症 → 外来または入院 ・3項目：重症 → 入院治療 ・4〜5項目：超重症 → ICU（集中治療室）入院を考慮 ・ショックがあれば項目数にかかわらず超重症として扱う 本症例は現時点で判明している範囲ではA項目のみ該当し、中等症に相当する。ただし糖尿病の併存や頻呼吸、低酸素血症があり、経過中の悪化に注意が必要である。 2. CURB-65（英国胸部学会） Confusion（意識障害）、Urea（BUN上昇：尿素 7mmol/L超、BUN約20mg/dL超）、Respiratory rate（呼吸数30/分以上）、Blood pressure（収縮期血圧90mmHg未満または拡張期血圧60mmHg以下）、年齢65歳以上の5項目。A-DROPはこれを日本の実情に合わせて改変したもので、呼吸数の代わりにSpO2を用いている。 3. PSI（Pneumonia Severity Index） 年齢、性別、施設入所、併存疾患（悪性腫瘍、肝疾患、心不全、脳血管疾患、腎疾患）、身体所見、検査値など多数の項目を点数化して5段階に分類する。精度は高いが項目が多く、救急外来では簡便なA-DROPやCURB-65が使いやすい。
高齢者肺炎の特徴
・発熱や咳などの典型的症状が乏しく、食欲低下や意識の変化、「なんとなく元気がない」で発症することがある。 ・誤嚥性肺炎の割合が高い。 ・併存疾患（糖尿病、心不全、慢性腎臓病、脳血管疾患など）が多く、重症化・死亡のリスクが高い。 ・予防として肺炎球菌ワクチンやインフルエンザワクチンの接種、口腔ケアが重要である。
POINT
・市中肺炎の重症度評価はA-DROP：Age（男性70歳以上・女性75歳以上）、Dehydration（BUN 21mg/dL以上または脱水）、Respiration（SpO2 90％以下）、Orientation（意識変容）、blood Pressure（収縮期血圧90mmHg以下）。 ・年齢はA-DROP・CURB-65・PSIのいずれにも含まれる最重要の予後因子。 ・性別、脂質異常症、少量の飲酒、軽度の肥満は重症度の評価項目ではない。 ・該当項目数：0＝外来、1〜2＝外来または入院、3＝入院、4〜5またはショック＝ICU考慮。