「プツプツ」は吸気で鳴る―肺炎の聴診を2つの軸で読み解く

所見の整理

77歳の男性で、1週間続く咳と黄色（膿性）喀痰に続いて2日前から発熱し、倦怠感が増してきた。糖尿病の治療中で、飲酒歴がある。 身体所見では体温38.6℃の発熱に加え、呼吸数28/分の頻呼吸、脈拍104/分の頻脈、SpO2（経皮的動脈血酸素飽和度）93％と軽度の低酸素血症がある。胸部では右背部で呼吸音が減弱しており、病変が右肺（背側なので右下葉が考えやすい）にあることを示す。心音の異常や下肢浮腫はなく、心不全を積極的に疑う所見はない。

診断へのプロセス

膿性痰を伴う咳、発熱、頻呼吸・低酸素血症、そして局所的な呼吸音の変化がそろっており、市中肺炎（主に細菌性肺炎）がもっとも考えやすい。膿性痰が先行していることから、肺炎球菌やインフルエンザ菌などの一般細菌による感染がまず想定される。呼吸音の減弱は、肺胞内が炎症性の滲出液で満たされる（浸潤影・コンソリデーション）ことや、随伴する胸水によって、音の伝わりが妨げられることで生じる。

設問の考え方

肺炎の聴診で特徴的なのは、肺胞や細い気道に貯留した分泌物・滲出液によって生じる断続性副雑音（crackles、ラ音）である。副雑音は「連続性か断続性か」「吸気相か呼気相か」の2つの軸で整理すると判断しやすい。断続性副雑音は、閉じていた気道・肺胞が吸気で開いたり、吸い込んだ空気が気道内の液体を通過したりして生じるため、原則として吸気相の所見である。 なお、断続性副雑音のうち肺炎で聴かれる水泡音（coarse crackles）は、実際には吸気の早期〜中期から聴こえ始め、吸気終末まで吸気全体に及ぶことが多い。吸気終末に限局して聴こえるのがより典型的なのは、間質性肺炎などで聴かれる捻髪音（fine crackles）である。本問の選択肢は「連続性/断続性」と「吸気/呼気」の組み合わせで作られており、肺炎に合致する「断続性かつ吸気相」の所見はcのみである。したがって、吸気相（その終末を含む）に聴取される断続性副雑音としてcを選ぶ。

呼吸音の分類

聴診で聞こえる音は、正常呼吸音と副雑音に分けられる。副雑音はさらにラ音（肺内由来）と、胸膜摩擦音などラ音以外のものに分けられる。

ラ音の分類

1. 連続性副雑音（continuous sounds）：持続時間が長い（おおむね250ミリ秒以上）楽音様の音 ・笛様音（wheezes）：高調性。「ヒューヒュー」。細い気道の狭窄で生じ、気管支喘息、COPDなどで主に呼気相に聴取される。 ・いびき様音（rhonchi）：低調性。「グーグー」。太い気道の狭窄や分泌物で生じ、慢性気管支炎、気管支拡張症などで聴かれる。 2. 断続性副雑音（discontinuous sounds、crackles）：持続時間が短い（数ミリ〜数十ミリ秒）途切れる音。原則として吸気相に聴取される。 ・水泡音（coarse crackles）：低調で粗い「ブツブツ」。気道内の分泌物・液体中を空気が通過して生じ、吸気の早期〜中期から聴こえ始め、吸気終末まで吸気全体に及ぶことが多い。咳で変化しうる。肺炎、肺水腫、気管支拡張症、慢性気管支炎などで聴取される。 ・捻髪音（fine crackles）：高調で細かい「パリパリ」「バリバリ（マジックテープをはがすような音）」。硬くなった末梢気道・肺胞が吸気終末に一斉に開放されて生じるため、吸気終末に限局して聴こえるのが典型である。背部下肺野に強く、咳で消えにくい。間質性肺炎（特発性肺線維症など）、じん肺、石綿肺などで聴取される。 ・国家試験の選択肢では「吸気（終末）の断続性副雑音」のように、音の性質と呼吸相の組み合わせで問われることが多い。肺炎の問題では、まず「断続性かつ吸気相」を選べばよい。

呼吸音の減弱・消失

胸水貯留、気胸、無気肺、広範な浸潤影、肺気腫などで生じる。本症例のような右背部の限局的な減弱は、右下葉の肺炎病変や随伴する胸水を考える手がかりになる。コンソリデーション部では、打診での濁音、声音振盪の増強、気管支呼吸音化（本来肺胞呼吸音が聴こえる部位で気管支呼吸音が聴こえる）なども参考になる。

呼吸相の延長

・吸気の延長：上気道（胸郭外）の狭窄（喉頭蓋炎、クループ、気道異物など） ・呼気の延長：末梢気道の閉塞性障害（気管支喘息、COPD）