紅茶色の尿が教えてくれる―閉塞性黄疸とビリルビンの行き先
第105回医師国家試験 F問題 第29問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，28と29の問いに答えよ。 72歳の男性。皮膚の黄染を主訴に来院した。 現病歴：3か月前から全身倦怠感があり，2週前から上腹部および背部の鈍痛と食思不振とを自覚していた。3日前に皮膚の黄染に気付いた。 家族歴：特記すべきことはない。 生活歴：喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。 既往歴：40歳台に右尿管結石にて治療を受けた。50歳台に十二指腸潰瘍で吐血したが，薬物治療にて治癒した。 現症：意識は清明。身長168cm，体重62kg。体温36.1℃。全身の皮膚と眼球結膜とに黄染を認める。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦で，肝・脾を触知しない。圧痛，反跳痛および筋性防御を認めない。 検査所見：尿所見：蛋白（－），糖1＋。血液所見：赤血球386万，Hb 13.1 g/dL，Ht 39％，白血球9,100，血小板18万，PT 12秒（基準10～14）。血液生化学所見：血糖131mg/dL，総蛋白6.5 g/dL，アルブミン3.8g/dL，総ビリルビン18.1mg/dL，AST 138IU/L，ALT 162IU/L，LD 570 IU/L（基準176～353），ALP 483IU/L（基準115～359），γ-GTP 132IU/L（基準8～50），CK 41 IU/L（基準30～140）。腹部単純CT（A）（B）を別に示す。
この患者に認められる検査所見はどれか。
- a.CRP高値
- b.IgM高値
- c.網赤血球増加
- d.ビリルビン尿
- e.アンモニア高値
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
下部胆管の閉塞による閉塞性黄疸では、肝細胞で抱合された水溶性の直接ビリルビンが血中に逆流し、腎で濾過されてビリルビン尿（褐色尿）となります。間接ビリルビンはアルブミンと結合して尿中に出ないため、溶血やGilbert症候群など間接優位の黄疸ではビリルビン尿はみられず、溶血では網赤血球増加と尿中ウロビリノゲン増加が特徴です。IgM高値は原発性胆汁性胆管炎、アンモニア高値は肝不全や門脈大循環短絡、CRP高値は胆管炎合併時の所見であり、閉塞性黄疸そのものから必然的に導かれるものではありません。閉塞性黄疸では尿中ウロビリノゲン減少と灰白色便も伴い、高齢者で無痛性に進行する場合は膵頭部癌などの悪性腫瘍を念頭に精査と減黄を進めます。ビリルビン代謝の流れを理解しておけば、黄疸のタイプ別に検査所見を論理的に予測できるようになります。
解答・解説
正解はdです
所見の整理
72歳男性。数か月の全身倦怠感、上腹部痛・背部痛、食欲不振に続いて黄疸が出現した。発熱はなく、腹部に圧痛・腹膜刺激徴候もない。総ビリルビン18.1mg/dLと著明な高ビリルビン血症があり、ALP・γ-GTP（胆道系酵素）が上昇、AST・ALTも中等度に上昇している。アルブミン3.8g/dL、PT 12秒、血小板18万と、肝の合成能や門脈圧亢進を示す異常はみられない。Hb 13.1g/dLと貧血はごく軽度にとどまる。
画像と診断
腹部単純CTでは、横断像（A）で肝内胆管が拡張し、冠状断像（B）で拡張した総胆管が下部で先細り状に途絶えている。下部胆管の閉塞による閉塞性黄疸であり、発熱や強い痛みを伴わない経過、高齢、背部痛などから、膵頭部癌・遠位胆管癌・十二指腸乳頭部癌といった悪性腫瘍による閉塞が最も考えやすい。
設問の考え方
閉塞性黄疸では、肝細胞でグルクロン酸抱合を受けた直接（抱合型）ビリルビンが胆管へ排泄されず、血中へ逆流して増える。抱合型ビリルビンは水溶性でアルブミンとの結合が比較的弱いため、腎糸球体で濾過されて尿中に出る。これが本例で確実に予想できる検査所見である。 ほかの選択肢は、それぞれ炎症・感染（CRP）、原発性胆汁性胆管炎（IgM）、溶血（網赤血球）、重症肝障害や門脈大循環短絡（アンモニア）を反映する所見であり、本例の病態から典型的に導かれるものではない。
選択肢考察
- ×a. CRP高値
CRP（C反応性蛋白）は、炎症や組織障害に反応して主にIL-6の刺激で肝臓から産生される急性期蛋白である。閉塞性黄疸に胆汁の細菌感染（急性胆管炎）を合併すれば高値となるが、本例は体温36.1℃で発熱がなく、白血球も9,100とほぼ基準範囲内で、右上腹部の圧痛もない。胆管炎を示唆する所見に乏しく、閉塞性黄疸そのものに伴う所見としてCRP高値は選べない。
- ×b. IgM高値
IgMは抗原刺激を受けて最初に産生される五量体の免疫グロブリンで、急性感染症の初期に上昇する。肝胆道疾患では、自己免疫機序で小葉間胆管が破壊される原発性胆汁性胆管炎（PBC、かつては原発性胆汁性肝硬変と呼ばれた）でIgM高値と抗ミトコンドリア抗体陽性が特徴的である。PBCは中年女性に多く、胆管拡張を伴わない肝内胆汁うっ滞であり、画像で下部胆管閉塞を認める本例には当てはまらない。
- ×c. 網赤血球増加
網赤血球は骨髄から出たばかりの幼若な赤血球で、溶血性貧血や出血後など、骨髄で赤血球産生が亢進しているときに増加する。溶血による黄疸では間接（非抱合型）ビリルビンが優位に上昇し、胆道系酵素の上昇や胆管拡張は伴わない。本例はHb 13.1g/dLで溶血を示す著明な貧血はなく、胆管拡張を伴う閉塞性黄疸であるため、網赤血球増加は考えにくい。LDの上昇は肝胆道障害や腫瘍に伴うものと解釈できる。
- ○d. ビリルビン尿
胆管が閉塞すると、肝細胞で抱合された直接ビリルビンが胆汁中へ出られず血中に逆流する。直接ビリルビンは水溶性で腎から濾過されるため尿中に排泄され、尿は濃い褐色（ビール色・紅茶色）になり、尿試験紙でビリルビン陽性となる。一方、脂溶性でアルブミンと強く結合した間接ビリルビンは尿中に出ないため、間接ビリルビン優位の溶血性黄疸や体質性黄疸（Gilbert症候群など）ではビリルビン尿はみられない。総ビリルビン18.1mg/dLの閉塞性黄疸である本例では当然認められる所見である。
- ×e. アンモニア高値
アンモニアは主に腸内細菌の作用で生じ、門脈を経て肝臓に運ばれ、尿素回路で尿素に変換されて処理される。肝硬変や劇症肝炎（急性肝不全）で肝の処理能力が落ちた場合や、門脈血が肝を迂回する門脈大循環短絡がある場合に血中アンモニアが上昇し、肝性脳症の原因となる。本例は意識清明で、アルブミン・PTが保たれ肝予備能は良好であり、門脈圧亢進の所見もないため、高アンモニア血症は考えにくい。
ビリルビン代謝と黄疸の分類
老化した赤血球のヘモグロビンは主に脾臓のマクロファージで分解され、ヘムから間接（非抱合型）ビリルビンが作られる。間接ビリルビンは脂溶性で、血中ではアルブミンと結合して肝臓へ運ばれ、肝細胞でUDP-グルクロン酸転移酵素によりグルクロン酸抱合を受けて直接（抱合型）ビリルビンとなり、胆汁中に排泄される。腸内で細菌によりウロビリノゲンに変わり、大部分は便中へ（ステルコビリンとして便の色になる）、一部は再吸収されて腸肝循環し、その一部が尿中に出る。
黄疸のタイプ別の検査所見
・溶血性黄疸：間接ビリルビン優位。ビリルビン尿なし、尿中ウロビリノゲン増加、網赤血球増加、LD上昇、ハプトグロビン低下。 ・肝細胞性黄疸（肝炎など）：直接・間接とも上昇。AST・ALTが著明に上昇。ビリルビン尿あり。 ・閉塞性黄疸：直接ビリルビン優位。ALP・γ-GTP上昇。ビリルビン尿あり、尿中ウロビリノゲン減少～陰性、灰白色便。 ・体質性黄疸：Gilbert症候群・Crigler-Najjar症候群は間接優位、Dubin-Johnson症候群・Rotor症候群は直接優位。
閉塞性黄疸の管理の要点
原因検索として造影CT、MRCP（磁気共鳴胆管膵管撮影）、超音波内視鏡などを行い、減黄のために内視鏡的胆道ドレナージ（ERCPを用いたステント留置など）や経皮経肝胆道ドレナージを検討する。胆管炎を合併すると発熱・右上腹部痛・黄疸（Charcotの三徴）をきたし、CRPや白血球が上昇する。長期の胆汁うっ滞ではビタミンK吸収障害によりPTが延長することがある。
POINT
・閉塞性黄疸では直接ビリルビンが上昇し、水溶性のため尿中に出てビリルビン尿（褐色尿）となる。 ・間接ビリルビン優位の黄疸（溶血、Gilbert症候群など）ではビリルビン尿はみられない。 ・閉塞性黄疸では尿中ウロビリノゲンは減少～陰性、溶血性黄疸では増加する。 ・IgM高値はPBC、網赤血球増加は溶血、アンモニア高値は肝硬変・肝不全・門脈大循環短絡、CRP高値は胆管炎合併時を考える。