手術痕のあるお腹が張って痛む―腸閉塞を疑ったら、最初の一手は「立位と臥位の単純写真」

所見の整理

・72歳の男性、3日前から続く腹痛と嘔吐があり、来院後に腹痛が悪化している ・40歳時に胃潰瘍で胃切除術を受けており、腹部正中に手術痕がある（開腹手術歴） ・腹部膨隆、腸蠕動音の亢進、腹部全体の圧痛 ・意識は清明で、かろうじて歩行可能

診断へのプロセス

腹痛・嘔吐・腹部膨隆に腸蠕動音の亢進が加わる組み合わせは、腸閉塞（イレウス）の典型的な所見である。閉塞部より口側の腸管が内容物を先へ送ろうとして強く動くため、蠕動音は亢進し、金属音（metallic sound）として聴こえることもある。開腹手術歴があることから、最も考えやすい原因は術後の癒着による機械的腸閉塞（癒着性腸閉塞）である。癒着性腸閉塞は開腹術後、数十年たってからも起こりうる。なお、日本の急性腹症診療ガイドラインでは、腸管の機械的閉塞を「腸閉塞」、腸管麻痺など閉塞を伴わないものを「イレウス」と区別して呼ぶことが推奨されているが、国家試験では従来どおり両者を合わせて「イレウス」と呼ぶことも多い。 一方で、痛みが増悪していることから、血流障害を伴う絞扼性腸閉塞（複雑性腸閉塞）への進展や、消化管穿孔の有無にも注意が必要である。

設問の考え方

腸閉塞を疑ったときにまず行う検査は、簡便で迅速に施行でき、患者への負担が少なく、診断に直結する情報が得られるものがよい。腹部エックス線撮影（立位と臥位）は、拡張した腸管ガス像や鏡面像（ニボー）により腸閉塞の有無と閉塞部位の目安を、立位胸部・腹部像では横隔膜下の遊離ガス（free air）により消化管穿孔の有無を評価できる。これが初期検査として最も適切である。その後、閉塞の原因・部位や絞扼の有無の評価には、腹部CT（可能なら造影CT）を行うのが現在の標準的な流れである。

腸閉塞の分類

・機械的腸閉塞 　単純性（閉塞性）：血流障害を伴わない。原因は術後癒着が最多で、ほかに腫瘍、糞便、胆石など。 　複雑性（絞扼性）：腸管の血流障害を伴い、腸管壊死に至りうる。内ヘルニア、索状物による絞扼、腸重積、軸捻転などが原因で、緊急手術が必要になることが多い。 ・機能的イレウス 　麻痺性：腹膜炎、開腹術後、電解質異常（低カリウム血症）、薬剤などで腸管運動が低下する。蠕動音は減弱・消失する。 　痙攣性：鉛中毒などでまれにみられる。

腹部エックス線所見

・立位：鏡面像（ニボー）、階段状に並ぶ鏡面像、横隔膜下の遊離ガス（穿孔） ・臥位：拡張した腸管ガス像の分布。小腸はKerckringひだ（腸管を横切る細かいひだ）、大腸はハウストラ（腸管壁の一部から出る粗いくびれ）が特徴。 ・S状結腸軸捻転ではコーヒー豆様の拡張像（coffee bean sign）がみられる。 ・絞扼性では腸管内に液体が多くガスが少ないため、所見に乏しい（gasless abdomen）ことがあり、単純エックス線のみで安心してはならない。

絞扼を疑う所見

持続的で激しい痛み、腹膜刺激症状（筋性防御、反跳痛）、発熱、頻脈、ショック、白血球増加、CK・乳酸・代謝性アシドーシスの進行など。造影CTでの腸管壁の造影不良、closed loop、腸間膜の浮腫、腹水などが診断に役立つ。

単純性腸閉塞の治療

絶飲食、輸液（脱水・電解質の補正）、経鼻胃管またはイレウス管による減圧が基本である。保存的治療で改善しない場合や絞扼が疑われる場合は手術を行う。水溶性造影剤は、診断とともに癒着性腸閉塞の改善に役立つことがある。